CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN CIRUGÍA DE COLUMNA

Existe una falta de consenso sobre cómo graduar la complejidad de los procedimientos endoscópicos de columna, aunque esta clasificación es necesaria para orientar la formación, la práctica clínica y los aspectos regulatorios. Los autores desarrollaron un sistema de clasificación bidimensional que tiene en cuenta tanto los parámetros técnicos como los morfológicos que contribuyen a la complejidad de los procedimientos endoscópicos espinales. Se realizó una encuesta internacional de 68 preguntas dirigida a cirujanos de columna con experiencia en endoscopia. La encuesta evaluó la idoneidad del sistema propuesto y la categorización de distintas técnicas y situaciones anatómicas. Se definió consenso como una diferencia ≥10% entre la respuesta más frecuente y la segunda más frecuente. Cuando no existía consenso claro, se realizó un análisis adicional considerando únicamente cirujanos con más de 500 cirugías endoscópicas realizadas.Se recibieron 115 respuestas, de las cuales 112 fueron analizadas. Los participantes procedían de 27 países y habían realizado  una media de 509 cirugías endoscópicas cada uno, sumando un total de 55.984 procedimientos. El 85,7% consideró apropiado el sistema de clasificación bidimensional. Esto permitió desarrollar una clasificación consensuada que gradúa procedimientos simples, como una discectomía lumbar interlaminar por hernia blanda, hasta procedimientos complejos, como una descompresión cervical posterior central endoscópica de revisión. Los autores concluyen que este sistema de clasificación bidimensional permite categorizar los procedimientos endoscópicos espinales según complejidad técnica y morfológica, pudiendo servir como herramienta para formación, práctica clínica, educación del paciente y discusiones regulatorias y de  reembolso.

El trabajo propone una clasificación de complejidad para cirugía endoscópica de columna basada en dos ejes, la complejidad técnica, y complejidad morfológica. La complejidad técnica se divide en tres grados: • grado I: procedimientos más sencillos, • grado II: complejidad intermedia, • grado III: procedimientos avanzados. A esto se añade un segundo eje morfológico: • a: anatomía favorable, • b: dificultad moderada, • c: situaciones anatómicas complejas o de riesgo elevado. Entre los factores morfológicos que aumentan complejidad se incluyeron: • deformidad o espondilolistesis, • cambios degenerativos severos, • calcificación discal, • estenosis osteodiscal, • cirugía previa con fibrosis, • o proximidad a estructuras críticas como arteria vertebral. Los procedimientos considerados más simples fueron: • discectomía lumbar interlaminar, • discectomía transforaminal, • y descompresión lateral receso interlaminar. Entre los más complejos: • descompresión cervical central posterior, • discectomía torácica transforaminal, • laminotomía torácica bilateral, • y fusión endoscópica. El artículo también propone una progresión formativa estructurada. Los encuestados sugirieron realizar aproximadamente: • 26 casos simples antes de avanzar a procedimientos más complejos, • y unas 37 cirugías adicionales antes de pasar a técnicas avanzadas.

Este trabajo tiene interés porque intenta ordenar un campo que actualmente está creciendo muy rápido y con gran heterogeneidad técnica y terminológica. La cirugía endoscópica espinal incluye procedimientos muy diferentes entre sí: • lumbar, • cervical, • torácica, • uniportal, • biportal, • descompresión, • o fusión. Sin embargo, hasta ahora no existía una clasificación clara que permitiera graduar la complejidad real de cada técnica. El sistema propuesto puede resultar útil para estructurar programas de formación, definir progresión durante la curva de aprendizaje, mejorar comunicación entre cirujanos, y probablemente ayudar en procesos de acreditación o evaluación de competencias. También es interesante desde el punto de vista del paciente, ya que muchas veces la cirugía endoscópica se percibe erróneamente como “cirugía menor”, cuando algunos procedimientos tienen una complejidad técnica considerable.

El artículo es más un documento de consenso y organización conceptual que un estudio clínico clásico, pero probablemente tendrá bastante impacto en el desarrollo futuro de la endoscopia espinal. Uno de los aspectos más interesantes es que los autores reconocen explícitamente que la complejidad de una cirugía endoscópica no depende solo de la técnica utilizada, sino también de la anatomía y patología concreta. Una misma discectomía puede pasar de ser un procedimiento relativamente sencillo a uno técnicamente muy exigente dependiendo de factores como fibrosis, migración, calcificación, deformidad, o estrechez anatómica. La clasificación además intenta relacionarse con la curva de aprendizaje, algo especialmente relevante en endoscopia. El trabajo refleja bastante bien la percepción actual de que estas técnicas presentan una curva de aprendizaje larga y relativamente plana. Resulta también interesante que la discectomía cervical anterior endoscópica fue finalmente eliminada de la clasificación porque la mayoría de los encuestados la consideró demasiado peligrosa. Entre las limitaciones, se trata de una encuesta basada en opinión experta, no existe validación clínica externa, no correlaciona complejidad con complicaciones reales, y la mayoría de participantes procedían de países occidentales. Además, aunque el sistema pretende ser universal, probablemente muchas clasificaciones seguirán siendo parcialmente subjetivas y dependientes de la experiencia individual del cirujano. Aun así, el trabajo probablemente representa uno de los primeros intentos serios de estructurar la complejidad de la cirugía endoscópica de columna y puede convertirse en una referencia útil para formación, investigación y organización de programas endoscópicos.