VIABILIDAD Y SEGURIDAD DEL TORNILLO C1 “ZERO ANGLE”: UNA NUEVA TÉCNICA “IN-OUT-IN” PARA LA LUXACIÓN ATLANTOAXOIDEA

Este estudio evaluó la viabilidad y seguridad del tornillo “Zero Angle” de C1 (C1ZAS), una nueva técnica “in–out–in” diseñada como alternativa al tornillo pedicular de C1 en pacientes con luxación atlantoaxoidea (AAD) y pedículos estrechos (<4 mm), con el objetivo de reducir el riesgo de lesión de la arteria vertebral y mejorar la fuerza de anclaje. Se analizaron retrospectivamente 61 pacientes con AAD o inestabilidad atlantoaxoidea mediante TC y RM cervical. Se realizaron mediciones anatómicas relacionadas con la trayectoria ideal del tornillo y sus márgenes de seguridad. Además, la técnica fue aplicada clínicamente en 8 pacientes con pedículos estrechos unilaterales o bilaterales. La trayectoria del C1ZAS se definió con una angulación cefálica de 8,7° y 0° de angulación medial, penetrando parcialmente la cortical medial (“in–out–in”) para conseguir fijación tricortical o cuadricortical. El 62% de los lados analizados se clasificaron como de bajo riesgo anatómico para la técnica. En los 8 pacientes intervenidos se logró una colocación satisfactoria de los implantes y reducción atlantoaxoidea adecuada, sin lesiones de arteria vertebral ni lesiones durales. Todos los pacientes mejoraron clínicamente y no hubo fallos del implante.

Los autores realizaron un análisis morfométrico detallado del atlas en 61 pacientes con AAD o AAI. Los hallazgos principales fueron: • Distancia media al foramen transverso (RTF): 7,71 mm. • Zona segura tricortical (TSZ): 6,14 mm. • Altura de masa lateral (LMH): 8,32 mm. • Longitud media del tornillo C1ZAS: 33,23 mm, significativamente mayor que la del tornillo pedicular convencional (26,77 mm). La trayectoria propuesta discurre paralela al plano sagital, con: • 0° de medialización, • 8,7° de inclinación cefálica, • punto de entrada situado en la proyección de la cortical medial del receso posterior del atlas. La clasificación anatómica mostró: • 62% de lados de bajo riesgo, • 15% intermedio, • 23% de alto riesgo según la distancia dural. En la serie clínica de 8 pacientes: • 4 recibieron fijación unilateral, • 4 bilateral, • no hubo lesiones de arteria vertebral, • no hubo violaciones del foramen transverso, • no hubo lesiones durales, • la fusión se consiguió en una media de 4 meses, • la puntuación JOA mejoró significativamente.

El trabajo es especialmente interesante porque aborda un problema real y frecuente en cirugía C1-C2: los pacientes con pedículos de C1 demasiado estrechos para colocar un tornillo pedicular convencional de forma segura. Las alternativas clásicas (hooks, tornillos laminares, masas laterales) pueden tener peor fuerza de anclaje, menor capacidad reductora, mayor riesgo de aflojamiento en AAD irreductibles o revisiones. La técnica C1ZAS propone evitar la medialización excesiva, alejarse de la arteria vertebral, aumentar la longitud del implante, obtener fijación tricortical/cuadricortical. Desde el punto de vista biomecánico, el concepto recuerda claramente a las técnicas “in–out–in” torácicas o a los tornillos mediales de C2 descritos para istmos estrechos. El artículo también aporta un protocolo anatómico bastante reproducible para planificación preoperatoria mediante TC y RM.

Es un artículo innovador y probablemente una de las publicaciones más interesantes recientes sobre fijación C1 en anatomías complejas. El principal atractivo de la técnica es conceptual: sacrificar deliberadamente parte de la cortical medial controladamente, pero manteniendo márgenes seguros respecto a médula y duramadre, mientras se disminuye el riesgo vascular lateral. La idea biomecánica tiene bastante lógica: un trayecto más largo, más corticales, y un vector prácticamente sagital, pueden aportar mejor fuerza de reducción y menor riesgo de pullout. Sin embargo, hay limitaciones importantes: • solo 8 pacientes clínicos, • seguimiento corto, • ausencia de validación biomecánica real, • estudio unicéntrico retrospectivo, • técnica potencialmente exigente técnicamente. Otro punto muy interesante es que la técnica elimina prácticamente la medialización del tornillo (0°), algo que puede reducir errores relacionados con la rotación axial del atlas durante el fresado, mecanismo implicado en lesiones de arteria vertebral con técnicas clásicas. En conjunto, probablemente sea una técnica de rescate muy útil para pedículos C1 <4 mm, revisiones, AAD irreductibles, anatomías complejas, arteria vertebral de alto riesgo. Pero aún necesita validación multicéntrica y estudios biomecánicos antes de generalizarse.