DIFERENCIAS RELACIONADAS CON LA EDAD EN LOS RESULTADOS QUIRÚRGICOS DEL SÍNDROME CENTROMEDULAR TRAUMÁTICO: ANÁLISIS MULTICÉNTRICO MEDIANTE MACHINE LEARNING CAUSAL

Objetivo: El síndrome centromedular traumático (TCCS) es la lesión medular incompleta más frecuente; sin embargo, la estrategia óptima de manejo continúa siendo controvertida, especialmente en adultos mayores, quienes habitualmente presentan peores resultados. Los autores buscaron determinar si la intervención quirúrgica confiere diferentes beneficios según los grupos de edad, centrándose en la recuperación funcional y neurológica al año. Métodos: Los autores analizaron retrospectivamente 890 pacientes con síndrome centromedular traumático procedentes de la base de datos multicéntrica Spinal Cord Injury Model Systems (SCIMS) entre 2006 y 2021. El TCCS se definió como una lesión cervical grado C o D según la escala American Spinal Injury Association (ASIA) y una discrepancia de al menos 5 puntos favoreciendo la puntuación motora de las extremidades inferiores respecto a las superiores. Los datos ASIA faltantes al ingreso se abordaron mediante imputación validada utilizando random forest. Los autores compararon los grupos quirúrgico y no quirúrgico utilizando full optimal matching para reducir factores de confusión, consiguiendo cohortes equilibradas (698 pacientes en el grupo quirúrgico frente a 179 en el grupo no quirúrgico). Posteriormente aplicaron un algoritmo causal forest para detectar efectos heterogéneos del tratamiento y utilizaron regresión segmentada para identificar puntos de inflexión relacionados con la edad. El resultado principal fue el Physical Function Composite Score (PFCS) (rango 0-300), que evalúa independencia física, movilidad y función ocupacional. Los análisis de sensibilidad evaluaron adicionalmente la recuperación neurológica basándose en las puntuaciones motoras ASIA y criterios más estrictos para identificar TCCS tras excluir los datos imputados. Resultados: En la cohorte ajustada, la cirugía se asoció con una mejoría media del PFCS de 6,6 puntos (IC95% -4,5 a 17,8), sin alcanzar significación estadística. Sin embargo, el análisis por subgrupos reveló que la edad fue el modificador más importante del efecto quirúrgico (importancia relativa 42,8%; p < 0,001). La regresión segmentada identificó un punto de inflexión aproximadamente a los 64 años. Los pacientes mayores de 64 años mostraron una mejoría significativa de 34,7 puntos (IC95% 12,2-57,2), mientras que los individuos más jóvenes no mostraron un beneficio quirúrgico estadísticamente significativo (-4,1 puntos; IC95% -16,8 a 8,6). Todos los análisis de sensibilidad fueron consistentes con los resultados principales. Conclusiones: Los hallazgos de los autores sugieren que la efectividad de la intervención quirúrgica para el síndrome centromedular traumático puede estar influida por la edad, observándose un beneficio funcional y neurológico significativamente mayor en adultos mayores de 64 años. Estos resultados podrían ayudar en la toma de decisiones individualizada y en futuras guías clínicas. Se necesitan estudios prospectivos para validar estas observaciones, aclarar los mecanismos subyacentes y orientar el manejo basado en evidencia del TCCS.

• La cirugía no mostró beneficio significativo global en la cohorte completa. • La edad fue el principal modificador del efecto terapéutico quirúrgico. • Se identificó un punto de inflexión alrededor de los 64 años. • Los pacientes >64 años presentaron: · mejor recuperación funcional, · mayor independencia física, · y mejor recuperación neurológica tras cirugía. • Los pacientes jóvenes no mostraron beneficio quirúrgico significativo. • Todos los análisis de sensibilidad confirmaron los resultados principales.

Este trabajo cuestiona uno de los paradigmas clásicos del síndrome centromedular traumático: que los pacientes ancianos presentan peores resultados quirúrgicos y, por tanto, podrían beneficiarse menos de una actitud agresiva. De forma sorprendente, los autores muestran exactamente lo contrario, los pacientes mayores parecen obtener mayor beneficio funcional de la cirugía que los pacientes jóvenes. El estudio introduce además herramientas avanzadas de análisis causal mediante machine learning, intentando aproximarse a inferencias “cuasi-causales” en una patología donde los ensayos randomizados son extremadamente difíciles. Los resultados podrían tener implicaciones importantes en selección de pacientes, indicación quirúrgica en ancianos, timing quirúrgico, y futuras guías de manejo del síndrome centromedular traumático.

Este artículo resulta especialmente interesante porque aborda una de las áreas más controvertidas del trauma cervical: cuándo operar un síndrome centromedular traumático y qué pacientes se benefician realmente. Históricamente, muchos pacientes ancianos con TCCS han sido tratados de forma conservadora debido a edad avanzada, comorbilidades, estenosis cervical previa, y percepción de limitada recuperación funcional. Sin embargo, este estudio sugiere que precisamente los pacientes mayores podrían ser quienes más se beneficien de la cirugía. El hallazgo más llamativo es la identificación de un punto de inflexión alrededor de los 64 años. Por encima de esta edad, la cirugía se asoció con una mejoría funcional clínicamente relevante, mientras que en pacientes jóvenes no se observó beneficio significativo. Biomecánicamente y fisiopatológicamente, esto podría reflejar que en pacientes jóvenes existe mayor potencial de recuperación espontánea, mientras que en ancianos la cirugía podría aliviar una compresión degenerativa cervical subyacente coexistente. Otro aspecto muy relevante es la utilización de técnicas modernas de machine learning causal: • causal forest, • matching óptimo, • e imputación mediante random forest. Este tipo de metodología está comenzando a transformar la investigación observacional en cirugía de columna, permitiendo detectar subgrupos de pacientes con respuestas terapéuticas diferenciadas.