TIEMPO DE RADIOTERAPIA CONVENCIONAL Y EVITACIÓN DE COMPLICACIONES DE LA HERIDA TRAS CIRUGÍA POR ENFERMEDAD ESPINAL METASTÁSICA: ESTUDIO LATAM MODIFICADO DE DELPHI

Antecedentes: Combinar cirugía y radioterapia es el estándar de oro en el tratamiento de la metástasis espinal cuando se requiere estabilización vertebral o descompresión quirúrgica.  Determinar el momento óptimo para realizar radioterapia después de la cirugía es crucial para equilibrar la eficacia del tratamiento minimizando complicaciones de la herida. El estudio tuvo como objetivo identificar áreas de consenso y no consenso entre cirujanos de columna latinoamericanos en cuanto al uso, el tiempo, los riesgos y el enfoque quirúrgico para radioterapia externa de haz convencional (cEBRT) tras cirugía espinal para metástasis, enfocándose específicamente en el riesgo de complicaciones de la herida relacionadas con la radioterapia.

Métodos: Se realizó una encuesta Delphi modificada. El panel de expertos incluyó miembros activos de AOSpine Latin America con amplia experiencia en cirugía de metástasis vertebral. Las encuestas incluyen 37 enunciados que cubren áreas de interés. Se consideró consenso débil (70-79,9 %), moderado (80-89,9 %) y fuerte (≥90 %) entre los expertos.

Resultados: Se alcanzó al menos un 70 % de consenso en 32 de los 37 enunciados (86,5 %). Esto incluyó consenso fuerte en 10 enunciados, moderado en 13, y débil en 9. Hubo alto consenso respecto a las suturas y menor consenso sobre factores de riesgo para el retraso de la cEBRT. Los expertos lograron fuerte acuerdo en la importancia de la mala nutrición como factor de riesgo para complicaciones de la herida relacionadas con cEBRT. La percepción del riesgo de herida fue mayor  con abordaje posterior en la línea media comparado con otros abordajes, y los niveles vertebrales de unión proximal (junctional) y la columna sacra fueron las localizaciones con mayor riesgo percibido de complicaciones.

Los expertos latinoamericanos mostraron elevado nivel de acuerdo sobre muchos aspectos prácticos del manejo posquirúrgico con radioterapia convencional. También mostraron variabilidad en la opinión respecto a cuánto retrasar la radioterapia y qué factores contribuyen al retraso, lo que indica que en esas áreas persisten incertidumbres.

En general recomiendan:

1. Tiempos mínimos de espera antes de iniciar cEBRT

• Cirugía abierta, instrumentación corta (1 nivel arriba/abajo): no iniciar antes de 14 días (consenso fuerte, 96.8%).
• Cirugía mínimamente invasiva, instrumentación corta: se puede iniciar en <15 días (consenso 76.3%).
• Cirugía abierta, instrumentación extendida (2 niveles arriba/abajo): no iniciar antes de 21 días (consenso 80.6%).
• Cirugía mínimamente invasiva, instrumentación extendida: no iniciar antes de 14 días (consenso 80.6%).

2. Efecto del retraso en el inicio de cEBRT

• Retrasar el inicio de cEBRT reduce el riesgo de dehiscencia de herida (consenso fuerte, 94.7%).
• Retrasar el inicio de cEBRT también reduce el riesgo de infección (consenso 71.1%).
• No hubo consenso en suspender la radioterapia si ocurre dehiscencia (64.5% a favor).

3. Factores de riesgo para complicaciones de la herida con cEBRT

• Malnutrición: riesgo mayor, consenso muy fuerte (97.4%).
• Obesidad clase III (IMC ≥40): riesgo, consenso moderado (84.2%).
• Diabetes mellitus: riesgo, consenso 78.9%.
• Tabaquismo activo: riesgo, consenso 76.3%.
• Edad, uso previo de tabaco, corticoides, obesidad clase I-II: no considerados factores relevantes (mayoría en desacuerdo).

4. Abordaje quirúrgico y riesgo de complicaciones

• Posterior en línea media: riesgo alto (86.8%).
• Revisiones quirúrgicas: riesgo alto (84.2%).
• Posterior paramediano: riesgo intermedio (73.7%).
• Anterior/lateral: riesgo bajo (76.3%).

5. Nivel espinal y riesgo de complicaciones

• Alto riesgo: cráneo-cervical (93.5%), cérvico-torácico (96.8%), lumbar (90.3%), sacro (71.1%).
• Intermedio-alto: toracolumbar (87.1%), lumbosacro (83.9%).
• Bajo-intermedio: cervical (87.1%).
• Torácico puro: no hubo consenso suficiente (64.5%).

6. Suturas y cuidados de la herida

• Material preferido: nylon no absorbible (93.5%-96.8%).
• Puntos de piel recomendados: colchonero vertical (87.1%), también sobre/sobre interrumpidos (81.6%).
• Sutura absorbible: no recomendada (86.8% en contra).
• Retirada de suturas: no antes de 15 días, tanto en cirugía abierta como mínimamente invasiva (93.5%–96.8%).

Este estudio aporta una guía consensuada sobre cuándo aplicar radioterapia convencional tras cirugía de metástasis vertebral, orientando hacia prácticas que minimicen el riesgo de complicaciones de la herida. Implica qué planes quirúrgicos deben contemplar el tipo de abordaje, técnica de sutura, estado nutricional del paciente y nivel vertebral, para decidir el momento óptimo de iniciar la radioterapia. Podría llevar a protocolos institucionales más estandarizados, reduciendo las complicaciones postoperatorias, mejorando recuperaciones y evitando reintervenciones.

El estudio Delphi modificado es muy útil pues captura la opinión de expertos con experiencia clínica real, y permite identificar consensos fuertes sobre factores de riesgo y tiempos favorables, como la nutrición y la vía quirúrgica, aspectos que muchas veces no se detallan en estudios clínicos cuantitativos. No obstante, al ser un consenso y no tener datos clínicos nuevos cuantificados, sigue habiendo áreas de ambigüedad: cuánto esperar exactamente tras cirugía antes de radioterapia en casos de urgencia neurológica, cuánto retraso máximo tolerable, y cómo estas recomendaciones se traducen en resultados clínicos reales. Estudios futuros deberían validar estos consensos con datos prospectivos locales, midiendo tasas reales de complicaciones con diferentes intervalos y técnicas quirúrgicas, para confirmar que estas recomendaciones disminuyen morbilidad.