¿Es infalible la neuromonitorización intraoperatoria?

Paciente intervenida de fusión espinal desde T4 hasta hueso ilíaco, además de laminectomía y artrodesis circunferencial TLIF en L3-L4 y L4-L5, por desequilibrio sagital que condicionaba incapacidad a la bipedestación, pérdida de fuerza y disestesias en miembro inferior izquierdo (MII). En el postoperatorio inmediato presenta incapacidad para extender la rodilla izquierda. La neuromonitorización intraquirúrgica (IOM) con potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) y potenciales evocados motores (MEP) solo mostraron ligera latencia alargada en SSEPs de lado derecho.

Pérdida de fuerza bilateral en ambos MMII (2/5), imposibilidad para extensión de rodilla izquierda (0/5 en territorio L3), además de disestesias de T9 a S2. No alteración de esfínteres.

• TC: estenosis foraminal bilateral de T8, ligera medialización de tornillo L3 sin invadir canal medular.
• RMN: no estenosis crítica de canal raquídeo ni signos de lesión medular.

Plejía L3 postquirúrgica.

Se realizó cirugía de revisión con foraminotomía y laminectomía L2-L3, laminectomía completa L3-L5 confirmando liberación completa de raíces izquierdas L2 a L5, además de laminectomía T8-T9.

Se revisó a la paciente en consultas donde se observó mejoría significativa, restauración de la bipedestación, movilidad conservada en ambos MMII, recuperando la extensión activa de la rodilla izquierda y realizando vida independiente antes del año postquirúrgico.

La IOM en determinados procedimientos de la patología de la columna vertebral se ha convertido en una herramienta necesaria para poder identificar lesiones neurológicas a tiempo, permitiendo al cirujano solucionar o reducir dicha lesión. Este daño neurológico puede producirse por mecanismos directos (implantes) o indirectos isquémicos (maniobras de reducción de deformidades).

Existen distintas herramientas de neuromonitorización, como son los SSEP, los MEP y el electromiograma (EMG). Cada uno de ellos presenta rangos diferentes de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, el uso de una neuromonitorización multimodal aproxima los rangos de sensibilidad al 100% y de especificidad al 84-100% según algunas series.
Gracias a esta sensibilidad cercana al 100%, la aparición de falsos negativos es muy rara, en algunas ocasiones por causa vascular que no se manifiesta de forma intraoperatoria. A pesar de ello hay casos documentados que, en la mayoría de las situaciones, se resolvieron a los 3 meses posquirúrgicos tras cirugías de revisión.

En caso de déficits neurológicos postquirúrgicos que no han sido diagnosticados en la IOM se recomienda el uso de pruebas de imagen lo antes posible para poder diagnosticar causas reversibles que puedan ser tratadas en una cirugía de revisión.

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