Chapapote como causa de inestabilidad de columna

Mujer de 22 años con lumbalgia intensa, náuseas/vómitos. Antecedentes: escoliosis paralítica tras accidente en infancia intervenida hace 5 años mediante instrumentación T5-L5.

Nivel T5-ASIA A. Afebril.

• RX: rotura de barras con pseudomasa osificada en T12-L1 (Fig. 1).
• TC: desestructuración de T12, masa de partes blandas osificada y vacuum intradiscal (Fig. 2).
• RM: colecciones paraespinales en T11-T12.

Diagnóstico diferencial: espondilodiscits, mal de Pott, proceso oncológico y artropatía de Charcot. Los parámetros infecciosos no estaban aumentados y los cultivos fueron estériles. Rehistoriamos a la paciente: episodios de lumbalgia previos con mejoría parcial con corsé, en radiografías previas se puede identificar la rotura de las barras y osteolisis en T11-T12.C onsiderando la lesión medular, la analítica, y la evolución radiológica: artropatía de Charcot.

Dosis elevadas de Denosumab sin mejoría, por lo que decidimos operar. Nos llamó la atención la metalosis severa y la osteolisis agresiva. Intraoperatoriamente, nos replanteamos nuevamente la etiología infecciosa y realizamos únicamente EMO+lavado. Tomamos muestras. Los cultivos fueron negativos y la a. patológica describió abundante metalosis (Fig. 3). Un mes después, realizamos una instrumentación 360º con anclaje posterior T3-T5 y vía anterior con cilindro-malla Moss T11-T12 (Fig. 4).

Al año, la paciente está asintomática y satisfecha.
• TC: integración del cilindro y fusión vertebral completa.

Este caso pone en relieve el abanico de diagnósticos que se planteó el equipo incluso durante la propia intervención. A diferencia del resto de etiologías, la artropatía de Charcot es aséptica, y es típica de pacientes con pérdida de la propiocepción (p. ej: lesionados medulares) (1, 2). La pérdida de la sensibilidad permite microtraumas que producen osteolisis e inestabilidad (3). Nos llamó la atención que pese a tener un nivel T5 la paciente describía clínica lumbar, fisiopatológicamente la inestabilidad provoca disreflexia autonómica (lumbalgia, cortejo vegetativo e hipertensión), esta triada en un lesionado medular sugiere artropatía neuropática (4, 5, 6). La radiología también fue crucial para el diagnóstico: osteólisis seguida de pseudoartrosis, el vacuum intradiscal es sugestivo del Charcot (3, 7). Intraoperatoriamente, la agresividad de la entidad replanteó el diagnóstico por lo que los cultivos estériles y la presencia de fibrosis y metalosis fueron claves en el diagnóstico final (1, 2). El tratamiento de esta patología consiste en recuperar la estabilidad, la técnica gold standard es la estabilización 360º aunque se han descrito hasta un 20% de recurrencias (1, 2, 3). El denosumab tiene un papel como inductor (sobreexpresión de RANKL) (8).

1. Solinsky, R., Donovan, J. M., & Kirshblum, S. C. (2019). Charcot Spine following chronic spinal cord injury: an analysis of 201 published cases. Spinal cord, 57(2), 85-90. https://doi.org/10.1038/s41393-018-0216-6.
2. Urits I, Amgalan A, Israel J, Dugay C, Zhao A, Berger AA, Kassem H, Paladini A, Varrassi G, Kaye AD, Miriyala S, Viswanath O. A comprehensive review of the treatment and management of Charcot spine. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2020 Dec 17; 12: 1759720X20979497. doi: 10.1177/1759720X20979497. PMID: 33414850; PMCID: PMC7750571.
3. Vaccaro, A. R., & Silber, J. S. (2001). Post-traumatic spinal deformity. Spine, 26(24 Suppl), S111-S118. https://doi.org/10.1097/00007632-200112151-00019.
4. Turner, J. A., Cardenas, D. D., Warms, C. A., & McClellan, C. B. (2001). Chronic pain associated with spinal cord injuries: a community survey. Archives of physical medicine and rehabilitation, 82(4), 501-509. https://doi.org/10.1053/apmr. 2001. 21855.
5. Thumbikat, P., Ravichandran, G., & McClelland, M. R. (2001). Neuropathic lumbar spondylolisthesis–a rare trigger for posture induced autonomic dysreflexia. Spinal cord, 39(11), 564-567. https://doi.org/10.1038/sj. sc. 3101211.
6. Morita, M., Iwasaki, M., Okuda, S., Oda, T., & Miyauchi, A. (2010). Autonomic dysreflexia associated with Charcot spine following spinal cord injury: a case report and literature review. European spine journal: official publication of the European Spine.
7. Torres C, Zakhari N. Imaging of Spine Infection. Semin Roentgenol. 2017 Jan; 52(1): 17-26. doi: 10.1053/j. ro. 2016. 05. 013. Epub 2016 May 21. PMID: 28434499.
8. Liu, L., Wang, Q., Zhang, Y., Liang, J., Liu, P., & Zhao, H. (2023). Therapeutics of Charcot neuroarthropathy and pharmacological mechanisms: A bone metabolism perspective. Frontiers in pharmacology, 14, 1160278. https://doi.org/10.3389/fphar. 2023. 1160278.