¿DEMASIADO DE ALGO BUENO? ASOCIACIÓN ENTRE UNA ALTA LORDOSIS PREOPERATORIA L4-S1 Y LOS RESULTADOS TRAS CIRUGÍA DE DEFORMIDAD ESPINAL DEL ADULTO

Objetivo: Los autores buscaron determinar el impacto de la lordosis L4-S1 preoperatoria y postoperatoria sobre: 1) las complicaciones mecánicas, 2) las reintervenciones y 3) los resultados reportados por los pacientes (PROs) mediante métricas PRO en pacientes sometidos a cirugía de deformidad espinal del adulto (ASD). Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de cohortes (2011-2021) en pacientes sometidos a cirugía de deformidad espinal del adulto con fusión de ≥5 niveles, instrumentación hasta el ilion y seguimiento mínimo de ≥2 años. Las exposiciones principales fueron la lordosis L4-S1 preoperatoria y postoperatoria, tricotomizadas en <35°, 35°-45° y >45°. Los resultados principales fueron las complicaciones mecánicas y las reintervenciones. Los resultados secundarios incluyeron PROs. El análisis multivariante controló edad, IMC, T-score, incidencia pélvica y alineación postoperatoria. Resultados: En 153 pacientes (edad media 69,0 ± 11,3 años; 75,8% mujeres) sometidos a cirugía de deformidad espinal del adulto, la lordosis L4-S1 media fue similar en el estado preoperatorio y postoperatorio (28,1° ± 15,2° frente a 28,1° ± 12,5°; p = 0,993). La distribución de la lordosis L4-S1 cambió significativamente desde el preoperatorio al postoperatorio: hipolordosis <35°, de 66,0% a 69,9%; lordosis normal 35°-45°, de 19,0% a 22,2%; e hiperlordosis >45°, de 15,0% a 7,8%. En los pacientes con hiperlordosis L4-S1 preoperatoria, 3 (13,0%) presentaron un aumento adicional de lordosis mientras que 20 (87,0%) presentaron una disminución. Las complicaciones mecánicas globales fueron similares entre los grupos según la lordosis L4-S1 preoperatoria (61,4% vs 51,7% vs 82,6%; p = 0,065) y postoperatoria (65,4% vs 50,0% vs 75,0%; p = 0,177); sin embargo, tras controlar factores de confusión, la hiperlordosis preoperatoria incrementó independientemente el riesgo de complicaciones mecánicas (OR 5,34; IC95% 1,02-27,89; p = 0,047) comparada con la hipolordosis preoperatoria. Una mayor lordosis L4-S1 preoperatoria (>45°) se asoció con complicaciones espinopélvicas (32,7% vs 20,7% vs 56,5%; p = 0,023), complicaciones espinopélvicas que requirieron reintervención (21,8% vs 10,3% vs 39,1%; p = 0,045) y fractura de barras (23,8% vs 13,8% vs 52,2%; p = 0,005). No se encontró asociación significativa entre la lordosis L4-S1 postoperatoria y las complicaciones mecánicas individuales (p > 0,05). Tampoco hubo diferencias significativas entre la lordosis L4-S1 preoperatoria o postoperatoria y los PROs (p > 0,05). Conclusiones: En este estudio unicéntrico realizado durante 10 años, la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de deformidad espinal del adulto presentaban una lordosis L4-S1 <35°, sin cambios significativos entre el estado preoperatorio y postoperatorio. De forma interesante, una elevada lordosis L4-S1 preoperatoria (>45°) se asoció independientemente con un aumento de complicaciones mecánicas, fractura de barras/pseudoartrosis y complicaciones espinopélvicas. Además, la mitad de los pacientes con hiperlordosis L4-S1 perdieron lordosis y pasaron al grupo de lordosis normal (35°-45°). Las complicaciones fueron menores en el grupo con lordosis L4-S1 preoperatoria entre 35°-45°. Debe prestarse especial atención a los pacientes que presentan una lordosis L4-S1 elevada, ya que probablemente están compensando una cifosis lumbar superior y torácica, y tienen mayor probabilidad de perder lordosis L4-S1 durante la cirugía, lo que podría situarlos en mayor riesgo de determinadas complicaciones mecánicas.

• La hiperlordosis L4-S1 preoperatoria (>45°) incrementó el riesgo de complicaciones mecánicas. • Se observó: · mayor tasa de fractura de barras/pseudoartrosis, · más complicaciones espinopélvicas, · y más reintervenciones. • El grupo con lordosis “normal” (35°-45°) presentó la menor tasa de complicaciones. • La lordosis postoperatoria no mostró asociación significativa con las complicaciones. • No hubo diferencias en resultados funcionales reportados por los pacientes (PROs).

Tradicionalmente, la atención en deformidad del adulto se ha centrado en la falta de lordosis lumbar. Sin embargo, este estudio plantea un concepto menos explorado: la excesiva lordosis distal también podría ser perjudicial. Los resultados sugieren que una elevada lordosis L4-S1 preoperatoria puede representar un mecanismo compensatorio frente a deformidades proximales y que su alteración durante la cirugía podría aumentar el estrés mecánico sobre la instrumentación distal. Esto tiene implicaciones directas en: • planificación preoperatoria, • objetivos de corrección sagital, • distribución de lordosis lumbar, • y prevención de pseudoartrosis y fractura de barras. El trabajo refuerza la necesidad de analizar no sólo la lordosis global, sino también cómo se distribuye regionalmente dentro de la columna lumbar.

Este estudio introduce una idea especialmente interesante: en cirugía de deformidad espinal del adulto, “más lordosis” no siempre implica “mejor alineación”. Aunque la hipolordosis lumbar ha sido históricamente considerada uno de los principales objetivos de corrección, los autores muestran que una hiperlordosis distal preoperatoria puede identificar un subgrupo de pacientes biomecánicamente vulnerables. El hallazgo más relevante es que los pacientes con lordosis L4-S1 >45° presentaron: • más del doble de complicaciones espinopélvicas, • una incidencia muy elevada de fractura de barras, • y mayor necesidad de reintervención. Además, resulta llamativo que muchos pacientes con hiperlordosis preoperatoria “perdieron” lordosis tras la cirugía y pasaron al grupo de lordosis normal. Esto sugiere que parte de la lordosis distal observada antes de la cirugía podría representar una compensación dinámica más que una característica anatómica fija. Biomecánicamente, el trabajo refuerza la importancia de estudiar la distribución segmentaria de la lordosis lumbar y no únicamente los parámetros globales de alineación sagital. Aunque se trata de un trabajo muy relevante porque introduce un concepto novedoso y potencialmente importante en la prevención de complicaciones mecánicas en cirugía de deformidad espinal del adulto, tiene importantes limitaciones como su diseño retrospectivo, tamaño muestral relativamente reducido, estudio unicéntrico, y heterogeneidad en técnicas quirúrgicas durante un periodo de 10 años.