Cuando no todo es cirugía en las fracturas estallido
Autores
Gálvez Márquez, Gonzalo1; Vera Hoster, Cristina1; Lafita Luna, Pelayo1; García Cruz, Guillermo2
Centros de trabajo
1Hospital General de Segovia, Segovia; 2Complejo Asistencial de Segovia, Segovia
Paciente de 67 años que acude a urgencias tras caída de 2 metros de un remolque. Aqueja dolor lumbar.
A la inspección destaca pelvis estable, apofisalgia discreta a nivel L3-4 sin irradiación, Lasegue y Bragard negativos, fuerza 5/5 en miembros inferiores sin parestesias, reflejos conservados. Molestias en parrilla costal izquierda sin disnea. Resto exploración sin hallazgos.
Radiografía AP y lateral lumbosacra: Fractura L3 y dudosa L4 (Fig. 1).
Se solicita TC objetivándose (Fig. 2):
1. Fractura estallido de L3 que involucra ambos platillos vertebrales. A4 AOSpine.
2. Fractura del muro anteroposterior de L4, con mínima retropulsión (4 mm) del fragmento sobre muro posterior. A3 AOSpine.
3. Fractura de las apófisis transversas izquierdas de L2 y L3.
4. Fractura costal izquierda T12.
Fractura estallido L3+Fractura L4.
Ingresa en traumatología durante 24 horas para control del dolor y monitorización de sintomatología neurológica, además de solicitar resonancia magnética (Fig. 3). Tras visualizar resonancia sin discontinuidad, edema en elementos posteriores o apertura de espacios interespinosos, se opta por tratamiento conservador mediante corsé Jewett. Se entrega alta en 48 horas tras control del dolor.
Se realiza seguimiento cada 4 semanas. Porta corsé hasta completar 12 semanas. A los 8 meses el paciente se encuentra asintomático (acude al huerto de manera lúdica), con radiografías dinámicas de flexoextensión que muestran una consolidación de la fractura (Fig. 4).
Las fracturas-estallido son consecuencia del fracaso estructural de la columna anterior y media según la teoría clásica de las 3 columnas descrita por Denis en 1983 (1). El objetivo del tratamiento de las fracturas estallido es conseguir la ausencia de dolor o sintomatología neurológica, movilización temprana y una columna estable en cada uno de los planos (2). El tratamiento de las fracturas estallido toracolumbares sin clínica neurológica es un tema controversial que ha motivado la realización de diferentes estudios. Gnanenthiran y cols. destacaron que, tras la cirugía, los resultados funcionales y de dolor son similares a 4 años, con mayor tasa de complicaciones y costes (3). Wood y cols. reportaron una menor tasa de dolor y mejor funcionalidad en el tratamiento conservador comparados con aquellos que recibieron tratamiento quirúrgico en un seguimiento a largo plazo de unos 20 años (4). El tratamiento conservador mediante corsé ha sido objeto de estudio de numerosos ensayos aleatorizados o revisiones sistemáticas donde muestran resultados similares con o sin ortesis, a pesar de que se reconoce la necesidad de un mayor número de estudios para obtener una evidencia de mayor calidad (5-7).
1. Denis F, Armstrong GW, Searls K, Matta L. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparison between operative and non-operative treatment. Clínical Orthopaedics and Related Research 1984; (189): 142-9.
2. Eskenazi MS, Bendo JA, Spivak JM. Thoracolumbar spine trauma: evaluation and management. Current Opinion in Orthopaedics 2000; 11(3): 176-85.
3. Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit. A meta-analysis. Clínical Orthopaedics and Related Research 2012; 470(2): 567-77.
4. Wood KB, Buttermann GR, Phukan R, Harrod CC, Mehbod A, Shannon B, Bono CM, Harris MB. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit: a prospective randomized study with follow-up at sixteen to twenty-two years. J Bone Joint Surg Am. 2015 Jan 7; 97(1): 3-9.
5. Urquhart JC, Alrehaili OA, Fisher CG, Fleming A, Rasoulinejad P, Gurr K, Bailey SI, Siddiqi F, Bailey CS. Treatment of thoracolumbar burst fractures: extended follow-up of a randomized clinical trial comparing orthosis versus no orthosis. J Neurosurg Spine. 2017 Jul; 27(1): 42-47.
6. Mulcahy MJ, Dower A, Tait M. Orthosis versus no orthosis for the treatment of thoracolumbar burst fractures: A systematic review. J Clin Neurosci. 2021 Mar; 85: 49-56.
7. Tanasansomboon T, Kittipibul T, Limthongkul W, Yingsakmongkol W, Kotheeranurak V, Singhatanadgige W. Thoracolumbar Burst Fracture without Neurological Deficit: Review of Controversies and Current Evidence of Treatment. World Neurosurg. 2022 Jun; 162: 29-35.