Hematoma postquirúrgico con déficit motor asociado

Varón de 63 años dislipémico y obeso con estenosis foraminal L4 derecha (Fig. 1 y 2) que es intervenido mediante artrodesis posterolateral L4-S1, hemilaminectomía L4 derecha, foraminectomía y revisión de raíces L4 y L5 derechas. A las 24 h postoperatorias el paciente comienza con lumbociatalgia y déficit motor de miembro inferior derecho.

Apósito quirúrgico manchado hemático. Drenaje aspirativo 300 ml serohemático. Laségue derecho positivo. En miembro inferior derecho: Fuerza 1/5 en L4 y L5. Resto 5/5. Hipoestesia en L4, L5 y S1 derechos. Reflejos osteotendinosos: abolidos aquíleo y rotuliano. Esfínteres conservados. Pulsos palpables asimétricos.

Tomografía computadorizada (TC): Hematoma intracanal encapsulado adyacente a zona de laminectomía que comprime saco dural y raíces L4 y L5 derechas (Fig. 3.). Angio-TC: enfermedad ateromatosa difusa sin estenosis significativas. Dímero D 1357 ng/ml. INR 1, 2.

Hematoma intracanal compresivo.

Drenaje quirúrgico, coagulación de vaso sangrante y liberación de raíces L4 y L5 derechas.

En postoperatorio inmediato desapareció la lumbociatalgia aunque persistió el déficit motor de L5, requiriendo el uso de ortesis antiequino para deambulación y rehabilitación. Tras 12 meses postquirúrgicos persiste déficit motor de L5 derecho 1/5. Continúa rehabilitación y camina con ortesis antiequino, sin otras ayudas para la marcha.

El hematoma epidural postoperatorio sintomático es una complicación rara, pero de consecuencias devastadoras por su repercusión neurológica e incapacitante. Ocurre en torno al 0, 52% de las cirugías de columna (1), en comparación con el hematoma asintomático (58-89%). Los factores de riesgo son múltiples, pero hay dos reiteradamente coincidentes: cirugía multinivel (más de 5 niveles) y coagulopatía pre y postoperatoria (INR >2), no presentes en nuestro paciente (2). Otros como el uso de drenaje o la profilaxis antitrombótica no se han visto relacionados con este fenómeno (3). El diagnóstico es clínico, confirmado con resonancia magnética o TC. Suele consistir en dolor axial severo en la zona de compresión, así como radiculopatía que evoluciona a déficit motor y alteración de esfínteres. Suele aparecer durante los primeros 5 días de la cirugía (4). Los factores pronósticos favorables son: evacuación precoz (en las primeras 12 horas) y el estado neurológico antes de la descompresión (déficits incompletos tienen mejor recuperación que completos) (5). A menudo tienen repercusión legal ya que la demora entre la aparición de sintomatología y la evacuación quirúrgica es el factor más importante, no siendo argumentable el uso de drenaje (6).

1. Chen Q, Zhong X, Liu W, Wong C, He Q, Chen Y. Incidence of postoperative symptomatic spinal epidural hematoma requiring surgical evacuation: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2022 Dec; 31(12): 3274-3285.
2. Hohenberger C, Zeman F, Höhne J, Ullrich OW, Brawanski A, Schebesch KM. Symptomatic Postoperative Spinal Epidural Hematoma after Spinal Decompression Surgery: Prevalence, Risk Factors, and Functional Outcome. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2020 Jul; 81(4): 290-296.
3. Park, J.H., Park, S. & Choi, S.A. Incidence and risk factors of spinal epidural hemorrhage after spine surgery: a cross-sectional retrospective analysis of a national database. BMC Musculoskelet Disord 21, 324 (2020).
4. Djurasovic M, Campion C, Dimar JR 2nd, Glassman SD, Gum JL. Postoperative Epidural Hematoma. Orthop Clin North Am. 2022 Jan; 53(1): 113-121.
5. Butler AJ, Donnally CJ 3rd, Goz V, Basques BA, Vaccaro AR, Schroeder GD. Symptomatic Postoperative Epidural Hematoma in the Lumbar Spine. Clin Spine Surg. 2022 Nov 1; 35(9): 354-362.
6. Leroy HA, Portella T, Amouyel T, Bougeard R, Assaker R, Mourier KL. Management of symptomatic postoperative epidural hematoma in spine surgery: Medicolegal implications. Orthop Traumatol Surg Res. 2021 Nov; 107(7): 103024.