Paraplejia aguda pero reversible por una fístula arteriovenosa intradural en el contexto de un bloqueo foraminal lumbar

Radiculalgia y claudicación neurógena de 8 semanas de evolución tras un sobreesfuerzo. Refiere parestesias centrípetas, debilidad y claudicación progresivas de miembros inferiores(mmii) y radiculalgia L3 derecha.

Signos de primera motoneurona en extremidades superiores y de segunda motoneurona en MMII.

RMN lumbosacra (T12-S3) informa espondilolisis multinivel y hernia L2-L3 derecha migrada caudalmente (Fig. 1). Ante la discrepancia clínico-radiológica se sospecha un trastorno neurodegenerativo (se solicita EMG) o una fístula intradural (se solicita RMN dorsal). Como manejo sintomático de la radiculalgia L3 derecha se realiza un bloqueo extraforaminal bajo control fluoroscópico y con reproducción y resolución del dolor radicular. Posteriormente presenta debilidad progresiva y anestesia en MMII, recuperando la sensibilidad progresivamente. Tras 5 horas refiere incontinencia urinaria, y es remitido a Urgencias. Se documenta una lesión medular (LM) completa motora, incompleta sensitiva T10, AIS B. La RMN dorsolumbar muestra edema centromedular T6-cono medular, isquemia medular en cono medular e ingurgitación vascular intrarraquídea (Fig. 2), hallazgos altamente sugestivos de fístula arteriovenosa intradural (FAV).

Ingresa en UCI y en menos de 24 horas se realiza la angiografía diagnóstica-terapéutica, identificándose y obliterándose dos FAV dependientes de la arteria radicular L3 (hernia L2-L3 migrada caudalmente) y la vena medular central.

En la unidad de lesionados medulares realiza fisioterapia de MMII, reeducación esfinteriana y de la marcha. La RMN de control tras 40 días después objetiva disminución del edema centromedular, ahora T10-cono medular, y ausencia de ingurgitación vascular. Al alta hospitalaria presenta una LM incompleta sensitivo-motora, nivel T11, AIS D. A los 4 meses, el paciente es autónomo y deambula con bastones ingleses. Orina espontáneamente, realiza cateterismos intermitentes cada 6 horas y está bajo tratamiento con tamsulosina. Al año presenta deambulación autónoma sin asistencias, balance motor 5/5 en todos los grupos musculares y recuperación esfinteriana completa. Persiste espasticidad, alteración propioceptiva y dolor neuropático en piernas. La RMN objetiva resolución completa del edema centromedular (Fig. 3).

La fístula arteriovenosa intradural debe sospecharse ante un empeoramiento clínico brusco por cambios de presión arterial de cualquier causa (física, farmacológica, por intervencionismo local). La RMN dorsolumbar es la prueba de elección, y su pronta identificación es fundamental, pues es una causa de mielopatía tratable y con potencial de reversión.

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