Osteosarcoma L2: vertebrectomía radical en bloque multinivel mediante doble vía

Mujer de 20 años con dolor lumbar y en muslo izquierdo atraumático de semanas de evolución.

Apofisalgia en charnela toracolumbar. Dolor inguinal y cara anterior de muslo izquierdo con maniobras de estiramiento radicular positivas.

Resonancia: lesión ósea expansiva en hemivértebra L2 izquierda que infiltra psoas izquierdo y forámenes L1-L2 y L2-L3 izquierdos desplazando las raíces L1 y L2 sin signos de infiltración. La extensión de la lesión de partes blandas alcanza craneocaudalmente los márgenes anterolaterales de los cuerpos de L1 y L2. No produce deformación del saco tecal.
Biopsia guiada por tomografía.
Gammagrafía y tomografía toracoabdominopélvica sin signos de metástasis.

Osteosarcoma convencional.

En comité multidisciplinar se decide tratamiento quirúrgico con intención curativa. Completa quimioterapia neoadyuvante. Embolización selectiva de arteria lumbar L2 izquierda. La cirugía radical implica resección de las vértebras afectadas y del psoas en esos segmentos por lo que se plantea doble vía.
• Toraco-freno-lumbotomía izquierda; exposición completa de margen lateral y anterolateral de cuerpos vertebrales y psoas desde T12 hasta L4 con identificación y protección de vasos renales. Sección transversa del psoas a nivel de discos T12-L1 y L3-L4. Disección completa del plano extracompartimental.
• Vía posterior; según técnica de Tomita. Corte convencional en pedículos derechos L1-L3, en el lado izquierdo corte modificado desplazado a lámina. Sacrificio de raíces L1, L2 y L3 izquierdas que quedan incluidas en pieza de resección. Liberación de duramadre anterior, cara lateral derecha y extracompartimental izquierda. Instrumentación de fibra de carbono/polímero T10-T12 y L4-S1 y estabilización temporal. Corte de discos T12-L1 y L3-L4. Extracción de la pieza completa L1 a L3 con psoas por lado izquierdo desde posterior.

Reconstrucción anterior con caja de reemplazo vertebral de Boriani con tres conectores laterales y aloinjerto. Cobertura de duramadre con esponja de colágeno. En posterior montaje doble barra con conectores e injerto de fémur on-line.

Seis meses después, sin signos de recidiva local ni a distancia, así como ausencia de complicaciones mecánicas o infecciosas. Conserva deambulación autónoma sin ayudas.

La infiltración de partes blandas anterior al cuerpo hace necesario un planteamiento en doble vía para independizar todos los tejidos dependientes de la lesión. La resección en bloque de tres niveles supone un reto quirúrgico, con alto riesgo de lesión neurológica y vascular, y reconstructivo a la hora de conseguir un montaje estable.

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