Operar es importante, indicar bien todavía más: criterios de cirugía en metástasis vertebral

Mujer de 56 años con dolor dorsolumbar de 2 meses de evolución. Como antecedentes tiene cáncer de mama tratado hace 6 años, sin evidencia de recidiva local o metastásica hasta el momento.

Dolor a la palpación de apófisis espinosas dorsales que no cede a tratamiento analgésico.

RMN: Lesión expansiva que involucra la totalidad del cuerpo vertebral de T8 con desplazamiento del muro posterior con compresión medular asociada y ocupación parcial de ambos agujeros de conjunción T8/T9. PET-TAC con 18-FDG: Hipeartividad metabólica en T8 sin otras lesiones óseas ni viscerales. Biopsia con aguja gruesa: Metástasis de carcinoma ductal de mama.

Metástasis vertebral T8 de cáncer de mama.

El primer paso para el éxito quirúrgico es realizar una indicación correcta. Para ello nos ayudamos de la escala pronóstica de Tokuhashi (14 puntos) y la de Katagiri (2 puntos). Desde el punto de vista biomecánico, podemos catalogarla como una lesión potencialmente inestable (SINS 11) con compresión de la médula espinal (ESCC de Bilsky 2). Según la clasificación de Tomita, se corresponde con un tipo 3 (lesión intracompartimental) por lo que se decide vertebrectomía T8 mediante técnica excisional de Tomita con instrumentación edicular Expedium T5-T11 y cementación en el extremo proximal bajo control neurofisiológico.

El alta hospitalaria se realizó al 9º día postoperatorio. La paciente precisó de tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. Actualmente tras 7 años de la cirugía, no presenta recidiva local ni a distancia.

El manejo de la metástasis vertebral comienza por estimar la supervivencia del paciente mediante las escalas predictivas de Tokuhashi (1) y Katagiri (2). Si el paciente tiene una supervivencia >6-12 meses podemos plantear un tratamiento invasivo según la estabilidad mecánica de la lesión, dada por la escala de Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) (3) y la compresión epidural, por la clasificación Epidural Spinal Cord Compressión (ESCC) de Bilsky (4). En metástasis únicas potencialmente inestables o inestables que se corresponden con lesiones intracompartimentales de la clasificación de Tomita (tipos 1-3) o incluso extracompartimentales (tipos 4-6, los resultados de la cirugía excisional en estos tipos son variables, por lo que actualmente es preferible una cirugía de separación con posterior SRS-Spinal Radiosurgery (5)) está indicada la vertebrectomía total en bloque como técnica de resección radical con aumento de supervivencia y calidad de vida en pacientes bien seleccionados (6).

1. Zoccali C, Skoch J, Walter CM, Torabi M, Borgstrom M, Baaj AA. The Tokuhashi score: effectiveness and pitfalls. Eur Spine J [Internet]. 1 de marzo de 2016 [citado 26 de noviembre de 2023]; 25 (3): 673-8. Disponible en: https: //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26626082/.
2. Katagiri H, Okada R, Takagi T, Takahashi M, Murata H, Harada H, et al. New prognostic factors and scoring system for patients with skeletal metastasis. Cancer Med [Internet]. 1 de octubre de 2014 [citado 26 de noviembre de 2023]; 3 (5): 1359-67. Disponible en: https: //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25044999/.
3. Fisher CG, Dipaola CP, Ryken TC, Bilsky MH, Shaffrey CI, Berven SH, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 197).
4. Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, Groff M, Schmidt MH, Varga PP, et al. Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale. J Neurosurg Spine [Internet]. 2010 [citado 26 de noviembre de 2023]; 13 (3): 324-8. Disponible en: https: //pubmed.ncbi.
5. Fuentes Caparrós S, Rodríguez de Tembleque Aguilar F, Marín Luján M, Gutiérrez Castro JA. Valoración e indicaciones quirúrgicas: cirugía separación. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 1 de noviembre de 2023; 67 (6): 463-79.
6. Tomita K, Kawahara N, Baba H, Tsuchiya H, Nagata S, Toribatake Y. Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastases. Int Orthop [Internet]. octubre de 1994 [citado 26 de noviembre de 2023]; 18 (5): 291-8. Disponible en: https: //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7852009/.