Fractura patológica de C2 inestable por hepatocarcinoma: tratamiento paliativo antiálgico mediante artrodesis occipito-cervical

Mujer de 59 años, pluripatológica (VIH, cirrosis hepática secundaria a VHC y hepatocarcinoma en estudio pre-trasplante), presenta cuadro de cervicalgia severa progresiva, atraumática, de un mes de evolución, sin radiculalgia ni clínica neurológica de alarma.

Se palpa tumoración de 5 cm en región cervical alta, línea media, dura, adherida a planos profundos. Apofisalgia de C1 a C5 asociada a contractura paraespinal, con mucha dificultad para el adecuado sostén cefálico y movilidad limitada. Sensibilidad, fuerza y reflejos osteoarticulares normales.

La radiografía simple (Fig. 1) muestra una lesión lítica con componente de partes blandas a nivel del arco posterior de C2, que insufla y rompe cortical. El TAC y RM cervicales urgentes confirman una fractura patológica a nivel de C2 sobre lesión lítica destructiva (Fig. 1), hipervascular, que condiciona estenosis del canal cervical con compresión medular, pero sin signos de mielopatía aguda (Fig. 2), oblitera los forámenes de conjunción y engloba ambas arterias vertebrales. Escala SINS de 11 y ECSS de 3.

Fractura patológica inestable de C2, con dolor severo no controlado e invasión de canal, sin mielopatía aguda.

Recibe radioterapia urgente (2 dosis de 800cGy) sobre C1-C6, sin mejoría del dolor. Debido al mal pronóstico de su enfermedad diseminada, se decide de inicio tratamiento conservador con collarín Philadelphia y SOMI, que no tolera. Tras discusión en comité multidisciplinar, optamos por cirugía paliativa antiálgica: resección intralesional parcial, descompresión y artrodesis posterior (occipito-C4-C5-C6) (Figs. 3 y 4). El estudio histopatológico confirma el origen metastásico.

El postoperatorio cursa sin incidencias. La paciente consigue un buen control del dolor, sin collarín. Desafortunadamente, fallece al mes por progresión tumoral.

Las metástasis del hepatocarcinoma a nivel del esqueleto axial son infrecuentes (1). Más lo son las metástasis únicas a nivel cervical (2, 3). El tratamiento paliativo con radioterapia no fue suficiente en este caso. Se propuso una cirugía, no curativa (masa irresecable), paliativa, de carácter antiálgico (4-6), por el deficiente control del dolor (EVA 10 a pesar de tercer escalón) y mala tolerancia al tratamiento conservador. Si bien su esperanza de vida fue un mes tras la cirugía, pacientes en estadío similar pueden llegar a vivir hasta 18 meses. La paciente y su familia prefirieron asumir los riesgos quirúrgicos en espera de una mejoría de la calidad de vida restante (7, 8), como así fue. La artrodesis occipito-cervical es una opción antiálgica en pacientes con metástasis cervicales inestables (9, 10).

1. Uei H, Tokuhashi Y, Maseda M, Nakahashi M, Sawada H, Matsumoto K, et al. Surgical management of coincidental metastases to upper cervical spine and skull from hepatocellular carcinoma: A case report. Journal of International Medical Research. 2018 Nov 1; 46 (11): 4852-9.
2. Rustagi T, Mashaly H, Mendel E. Posterior occiput-cervical fixation for metastasis to upper cervical spine. J Craniovertebr Junction Spine. 2019 Apr 1; 10 (2): 119-26.
3. Zwolak P, Kröber M. Acute neck pain caused by atlanto-axial instability secondary to pathologic fracture involving odontoid process and C2 vertebral body: treatment with radiofrequency thermoablation, cement augmentation and odontoid screw fixation. Arch.
4. Vazifehdan F, Karantzoulis VG, Igoumenou VG. Surgical treatment for metastases of the cervical spine. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. 2017 Aug 1; 27 (6): 763- 75.
5. Luksanapruksa P, Buchowski JM, Wright NM, Valone FH, Peters C, Bumpass DB. Outcomes and effectiveness of posterior occipitocervical fusion for suboccipital spinal metastases. J Neurosurg Spine. 2017 May 1; 26 (5): 554-9.
6. Yang J, Jia Q, Peng D, Wan W, Zhong N, Lou Y, et al. Surgical treatment of upper cervical spine metastases: A retrospective study of 39 cases. World J Surg Oncol. 2017 Jan 14; 15 (1).
7. Guzik G. Quality of life of patients after surgical treatment of cervical spine metastases. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jul 26; 17 (1).
8. Wu X, Ye Z, Pu F, Chen S, Wang B, Zhang Z, et al. Palliative surgery in treating painful metastases of the upper cervical spine case report and review of the literature. Medicine (United States). 2016; 95 (18): e3558.
9. Kanda Y, Kakutani K, Sakai Y, Zhang Z, Yurube T, Miyazaki S, et al. Surgical outcomes and risk factors for poor outcomes in patients with cervical spine metastasis: a prospective study. J Orthop Surg Res. 2021 Dec 1; 16 (1).
10. Bourghli A, Luc S, Obeid I, Guérin P, Gille O, Vital JM, et al. Management of a major atlanto-axial instability secondary to a lytic lesion of C2. European Spine Journal. 2015 Jan 1; 24 (1): 180-4.