Schwannoma espinal dorsal gigante. Un reto quirúrgico

Mujer de 25 años remitida por hallar en una radiografía una ocupación intratorácica a nivel dorsal. Como único antecedente intervenida de un schwannoma del nervio interóseo.

Presenta engrosamiento cutáneo indoloro sobre cara postero-inferior de hemitórax izquierdo, sin deformidades óseas. Destaca hipoventilación basal izquierda. Los reflejos osteotendinosos están disminuidos en miembro inferior izquierdo, sin alteraciones sensitivo-motoras.

Se realiza resonancia magnética (RM) observándose una masa paravertebral izquierda de gran tamaño (11×10 cm) con extensión foraminal T10-T11 e intracanal/intradural con desplazamiento contralateral medular, además de múltiples metástasis leptomeníngeas de C1-C4, T1-T2 y L1-L2. A nivel craneal destacan múltiples afectaciones en leptomeníngea de conductos auditivos, V3 izquierda y clivus. La punción aspiración muestra hallazgos sugestivos de tumor neural tipo schwannoma.

Se establece el diagnóstico de schwannoma torácico izquierdo T9 tipo IV según Kotil

Se decide tratamiento quirúrgico en tres tiempos:
• Toracoscopia donde se obser va lesión libre.
• Toracotomía abierta por no veno arco costal posterior con resección del mismo . Despegamiento del tumor e identificación de su extensión intramuscular posterior. Referenciado de raíz y localización del cuerpo vertebral T9. Cierre provisional.
• En decúbito prono, incisión en línea media desde T7 a T11. Exposición subperióstica de los espacios afectos. Disección lateral hasta conectar con costotomía. Colocación de tornillos pediculares de T8 y T10 bilaterales y T9 derecho sin implante. Recaping de la lámina de T9 exponiendo el saco dural. Ligadura de la raíz T9 izquierda. Resección del resto de pedículo izquierdo de T9, movilizando la lesión. Apertura de la dura para exponer porción intradural tumoral, resección del mismo, así como de la raíz originaria del tumor. Reconstrucción de la dura. Colocación de barra de fibra de carbono y de malla de pericardio, entre pleura parietal y campo posterior, aislándolos. Cierre por planos con colación de tubo de drenaje torácico.

La paciente evoluciona favorablemente, estando asintomática en el momento actual.

Los schwannomas espinales son tumores benignos poco frecuentes (10% de los tumores espinales). Se localizan a nivel intradural-extramedular, al igual que el meningioma, siendo este su principal diagnóstico diferencial. Clínicamente cursan asintomáticos o con compresión de estructuras vecinas. El diagnóstico precisa de RM donde aparecen como imágenes isointensas en T1 e hiperintensos en T2 con realce heterogéneo, estableciéndose mediante biopsia. La cirugía abierta sigue siendo el tratamiento de elección principalmente en aquellos de gran tamaño o infiltrados en estructuras medulares, como en nuestro caso.

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