Embolismo pulmonar de cemento tras artrodesis con tornillos pediculares cementados

Mujer de 71 años con lumbalgia mecánica crónica, adormecimiento y debilidad de miembros inferiores. Claudicación neurógena a 200 m. Sin respuesta a tratamiento conservador.

Apofisalgia L5-S1. Lassegue negativo. Fuerza y reflejos conservados.

Rx: escoliosis degenerativa lumbar izquierda. RMN: estenosis de canal L1-L5 y de recesos L3-L5 de predominio derecho.

Estenosis de canal lumbar de predominio L3-L5. Lumbociatalgia derecha.

Artrodesis posterolateral L2-L5 con tornillos pediculares cementados (TPC). Laminectomía L3-L4.

En 48 h comienza con oliguria, desaturación y disminución del nivel de conciencia. Tras analítica, ECG y Rx tórax –embolismo pulmonar de cemento(EPC)–, solicitamos angioTC, confirmando EPC no oclusivo en arteria pulmonar derecha. 24h después empeoramiento respiratorio, ingresando en UVI con buena evolución. Dolor y parestesias del miembro inferior derecho (MID) desde tercio distal del muslo hasta tobillo, hipoestesia anterolateral y debilidad 4/5. TC lumbar: normoposición de tornillos. Material de densidad metal perivertebral derecho de localización venosa en L3-L2; ocupa espacio epidural anterior. Tras buena evolución se autoriza el alta con Pregabalina por hipo/disestesias en MID y enoxaparina 40mg/24h por EPC. 6 semanas después, con mejoría respiratoria, solicitamos angioTC sin migración del cemento ni TEP claro. Con poca literatura, decidimos con hematología anticoagulación 6 meses con acenocumarol (retiramos enoxaparina). Refiere continuar con ciática derecha e hipoestesia en muslo. Actualmente deambula con muletas.

Los TPC se utilizan en pacientes osteoporóticos buscando evitar el “pull-out” (1, 2, 3). El EPC es una de sus complicaciones más graves, siendo <1, 5% sintomáticas con un 0,6% de mortalidad. Se estima el riesgo en <1% (3), aunque existe poca literatura. Un factor que podría favorecer el EPC es la inyección precoz del cemento, disminuyendo al adquirir textura de pasta de dientes (1). Existen estudios sobre su aparición tras la fuga de cemento a ciertas áreas de vascularización venosa –vena ácigos, cava inferior (4, 5), sistema venoso paravertebral (6)–. Debemos sospechar esta entidad ante clínica de TEP tras implantación de TPC(1). En nuestro caso, la disnea, hipotensión y nivel de conciencia fueron claves para solicitar una radiografía de tórax, objetivándose una imagen serpiginosa en el pulmón confirmada como EPC en el angioTC. El tratamiento del EPC dependerá de su situación (central/periférico) y sintomatología: Periférico-asintomático: observación. Central-sintomático: terapia endovascular. Periférico-sintomático (nuestra paciente)/central-asintomático: terapia anticoagulante (heparina inicial; warfarina/inhibidores del factor-Xa tras estabilización) (1, 3, 7). Podría ser útil el cribado con radiografía de tórax postquirúrgica, que podría alertarnos para tratar esta complicación antes de los posibles síntomas, así como permitirnos afinar su verdadera incidencia.

1. Rahimizadeh A, Hassani V, Soufiani H, Rahimizadeh A, Karimi M, Asgari N. Symptomatic pulmonary cement embolism after pedicle screw polymethylmethacrylate cement augmentation: A case report and review. Surg Neurol Int. 2020; 11: 18.
2. Surgical Trend Analysis for Use of Cement Augmented Pedicle Screws in Osteoporosis of Spine: A Systematic Review (2000-2017)-PubMed [Internet] [citado 23 de mayo de 2020]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31552160/?from_term=surgical+trend+a nalysis+foruse+of+cement+augmented& from_exact_term=surgical+trend +analysis+for+use+of+cement+augmented&from_pos=1.
3. Ignacio JMF, Ignacio SD. Pulmonary bone cement embolism following pedicle screw instrumentation with bone cement augmentation for a burst fracture of l1 in a non-osteoporotic spine. Acta Medica Philippina. 1 de enero de 2013; 47: 76-9.
4. Venmans A, Klazen C a. H, Lohle PNM, van Rooij WJ, Verhaar HJJ, de Vries J et al. Percutaneous vertebroplasty and pulmonary cement embolism: results from VERTOS II. AJNR Am J Neuroradiol. septiembre de 2010; 31(8): 1451-3.
5. Kim YJ, Lee JW, Park KW, Yeom J-S, Jeong HS, Park JM et al. Pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebral compression fractures: incidence, characteristics, and risk factors. Radiology. abril de 2009; 251(1): 250-9.
6. Krueger A, Bliemel C, Zettl R, Ruchholtz S. Management of pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of the literature. Eur Spine J. septiembre de 2009; 18(9): 1257-65.
7. Choe DH, Marom EM, Ahrar K, Truong MT, Madewell JE. Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty. AJR Am J Roentgenol. octubre de 2004; 183(4): 1097- 102.