Evolución tórpida tras cirugía instrumentada lumbar. La importancia de la pluripatología

Varón de 50 años con antecedentes de hipertensión, diabetes insulinodependiente mal controlada y obesidad. Ingresa para cirugía programada por hernia discal masiva L3-L4 sobre artrodesis lumbar instrumentada. La intervención fue postpuesta por piuria y neumonía que desencadenaron shock séptico que revirtió. Coetáneamente presentó candidiasis en pliegues cutáneos tratada con antifúngico tópico. Tras la resolución se realizó discectomía, cambio de tornillos de L4 y extensión de artrodesis a L2. En el postoperatorio, se evidenció una infección de herida profunda por Candida requiriendo tratamiento intravenoso. Fue dado de alta con Voriconazol oral y sistema de vacío por la dehiscencia.

A los 2 meses se objetivó un empeoramiento progresivo del dolor lumbar sin alteraciones neurológicas.

En la RM y TC solicitadas se diagnosticó fallo de la artrodesis con osteonecrosis de L2, estenosis del conducto espinal por flemón y espondilodiscitis de la columna lumbar alta con extensión prevertebral.

Espondilodiscitis lumbar tras instrumentalización.

Se realizó limpieza quirúrgica, con retirada de material, lavado sin observarse absceso y colocación de drenajes. Se realizó una segunda limpieza a las 2 semanas y mediante toracolumbotomia izquierda se llevó a cabo una corporectomía L3, instrumentación anterior de T11 a L4 y colocación de malla de Moss llena de aloinjerto.

En el postoperatorio inmediato presentó fiebre. Los hemocultivos, cultivos intraoperatorios y de catéteres fueron positivos para Pseudomona, E.Coli, S.Haemoliticus y Candida con múltiples resistencias. Se realizó nueva limpieza quirúrgica. A pesar de la administración de meropenem, linezolid, caspofungina y colistina intravenosos se produjo un empeoramiento progresivo desarrollándose un shock séptico, fallo multiorgánico y exitus.

Las infecciones quirúrgicas en intervenciones de columna presentan una incidencia de 1-9% y aumentan la mortalidad hasta el 10% (1). Ha de tenerse en cuenta que estos porcentajes se incrementan en revisiones y cirugías con múltiples niveles, al igual que el porcentaje de resistencias (2, 3). La glucemia y la hipoproteinemia tanto previa como tras la intervención son de los mayores determinantes. En la región lumbar las infecciones suelen ser por flora entérica y, a menudo resistentes a la profilaxis administrada (2, 4) (en este caso cefazolina 1 gr cada 8h y gentamicina gr/24h). A pesar de ello la profilaxis perioperatoria, el control de la obesidad y la descolonización previa disminuyen el riesgo (1, 3, 5). Queremos recordar la importancia del control de estas infecciones y de los factores que las facilitan para el éxito de estas cirugías.

1. Anderson PA, Savage JW, Vaccaro AR, Radcliff K, Arnold PM, Lawrence BD, Shamji MF. Prevention of Surgical Site Infection in Spine Surgery. Neurosurgery. 2017; 80(3S): S114-S123.
2. Abdul-Jabbar, A., Berven, S., Hu, S., Chou, D., Mummaneni, P., Takemoto, S., Ames, C., Deviren, V., Tay, B., Weinstein, P., Burch, S. & Liu, C. Surgical site infections in spine surgery: identification of microbiologic and surgical characteristics in 239 cases. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38(22): E1425-31.
3. De la Hera B, Sánchez-Mariscal F, Gomez-Rice A, Ruano Soriano E et al. Infección quirúrgica profunda en cirugía instrumentada de raquis toracolumbar. Diez años de experiencia. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2019; 63 (4): 300-306.
4. Long, D., Bryson-Cahn, C., Pergamit, R., Tavolaro, C., Saigal, R., Chan, J. & Lynch, J.2021 Young Investigator Award Winner: Anatomic Gradients in the Microbiology of Spinal Fusion Surgical Site Infection and Resistance to Surgical Antimicrobial Prophylaxis. Spine (Phila Pa 1976) 2021; 46(3): 143-151.
5. Deng H, Chan AK, Ammanuel S, Chan AY, Oh T, Skrehot HC, Edwards S, Kondapavulur S, Nichols AD, Liu C, Yue JK, Dhall SS, Clark AJ, Chou D, Ames CP, Mummaneni PV. Risk factors for deep surgical site infection following thoracolumbar spinal surgery. J Neurosurg Columna vertebral. 2019; 32(2): 292-301.