Disfagia de larga evolución en paciente con distrofia miotónica de Steinert intervenida de artrodesis cervical por vía anterior

Mujer, 24 años, distrofia miotónica de Steinert y fractura-luxación C6-C7 1 año y medio antes. Intervenida de laminectomía vía posterior y artrodesis C6-C7 vía anterior con caja intersomática y placa (Fig. 1). Sufrió lesión medular C6 Asia D, con secuelas motoras. Portadora de gastrostomía por disfagia que apareció 6 meses después de la cirugía, aunque introduce alimentos por boca para saborearlos y posteriormente los regurgita. Ingresa por cuadro de astenia y dolor cervical. Hace 1 semana fiebre que se resolvió con antibiótico. No empeoramiento de fuerza o sensibilidad.

Mal estado general. Espinopresión C6-C7 dolorosa. Balance muscular sin diferencias respecto a exploraciones previas.

Resonancia magnética cervical: Mediastinitis secundaria a absceso retrofaríngeo alrededor de material de artrodesis y osteomielitis cervical (Fig. 2). Esofagograma con bario/ fibrobroncoscopia: No fístula esofágica evidente.

Osteomielitis cervical asociada a material de artrodesis C6-C7 por probable fístula esofágica.

Cirugía para lavado de absceso y retirada de material de artrodesis. Intraoperatoriamente se confirma la sospecha de fístula faringoesofágica que se repara con colgajo de musculatura infrahioidea (Fig. 3). Se retiran placa y tornillos y la caja intersomática se mantiene por ausencia de movilización de esta.

Antibioterapia con levofloxacino, metronidazol y fluconazol por aislamiento de levaduras y Streptococcus mitis/oralis en material retirado. Evoluciona favorablemente, afebril y remite el dolor cervical. A los 2 meses es capaz de tragar sólidos. Actualmente, juega a baloncesto adaptado. En TAC de control artrodesis de niveles instrumentados sin movilización de la caja (Fig. 4).

La prevalencia de disfagia en pacientes con distrofia miotónica de Steinert es del 41%, por alteración en la musculatura de la masticación y lingual (1). En nuestra paciente se instauró 6 meses tras la cirugía y, aunque se había atribuido a su enfermedad de base, debemos sospechar una perforación esofágica. Es una complicación infrecuente tras una cirugía cervical anterior, causa disfagia y neumonías de repetición, y en los detectados de forma tardía se debe a un proceso erosivo crónico por la instrumentación (2, 3). El diagnóstico se realiza mediante clínica, estudios radiológicos y endoscópicos, aunque el esofagograma tiene una tasa de falsos-negativos del 10% (3). El tratamiento consiste en retirar el material que protruye, lavado y desbridamiento de tejido desvitalizado, sutura del esófago con o sin colgajo y antibioterapia de amplio espectro (3, 4). Las complicaciones de un retraso en el diagnóstico pueden ocasionar osteomielitis, mediastinitis y una elevada morbi-mortalidad (4-7).

1. Willig TN, Paulus J, Lacau Saint Guily J, Béon C, Navarro J. Swallowing problems in neuromuscular disorders. Arch Phys Med Rehabil. 1994; 75 (11): 1175-812.
2. Halani SH, Baum GR, Riley JP, Pradilla G, Refai D, Rodts GE Jr, Ahmad FU. Esophageal perforation after anterior cervical spine surgery: a systematic review of the literature. J Neurosurg Spine. 2016; 25 (3): 285-91.
3. Harman F, Kaptanoglu E, Hasturk AE. Esophageal perforation after anterior cervical surgery: a review of the literature for over half a century with a demonstrative case and a proposed novel algorithm. Eur Spine J. 2016; 25 (7): 2037-49.
4. Fogel GR, McDonnell MF. Surgical treatment of dysphagia after anterior cervical interbody fusion. Spine J. 2005; 5 (2): 140-4.
5. Lee TS, Appelbaum EN, Sheen D, Han R, Wie B. Esophageal Perforation due to Anterior Cervical Spine Hardware Placement: Case Series. Int J Otolaryngol 2019; 1-9.
6. Moletta L, Pierobon ES, Salvador R, Volpin F, Finocchiaro FM, Capovilla G. Pharyngo-esophageal perforation following anterior cervical spine surgery: A single center experience and a systematic review of the Literature. Global Spine J. 2022; 12 (4): 719-31.
7. Von Rahden BHA, Stein HJ, Scherer MA. Late hypopharyngo-esophageal perforation after cervical spine surgery: proposal of a therapeutic strategy. Eur Spine J. 2005; 14 (9): 880-6.