Reducción y tornillos pediculares percutáneos con anestesia local: un método para tratar una fractura torácica alta en un paciente con contraindicación anestésica

Mujer de 81 años con antecedentes de HTA, DM tipo 2, obesidad, dislipemia, enfermedad renal crónica, enfermedad de Parkinson. Fractura T5 cuatro meses antes tratada conservadoramente (encamada desde hace dos meses, previamente deambulación ocasional con andador). Acude a urgencias por disnea súbita y dolor torácico opresivo de horas de evolución que comenzó durante el descanso nocturno. Refiere debilidad progresiva en los dos últimos meses no habiendo consultado por temor a COVID-19. Ingresa en medicina interna por IC descompensada asociada a hipotensión y deterioro de función renal. La paciente presenta paresia de MMII y dolor torácico severo que impide la movilización en cama.

Paciente con disnea y dolor torácico muy severo. Edema en MMII simétrico, con fóvea. Balance muscular: 2/5 psoas, 1/5 cuádriceps, 1/5 isquiotibiales, 0/5 grupos musculares distales a rodilla. Hipoestesia en muslos. Pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa distal a rodilla. Reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos ausentes. Pérdida de control de esfínteres. No clonus.

TC raquis dorsal: fractura-subluxación de T4 y T5 con signos de esclerosis en foco de fractura sugiriendo larga evolución.

Fractura T4-T5 tipo C de AO con lesión medular Asia A.

Anestesia contraindica absolutamente la cirugía por elevado riesgo anestésico. Se realiza reducción y osteosíntesis percutánea con tornillos pediculares T3 a T6 con anestesia local mediante bloqueo paravertebral y piel. El procedimiento se realizó en sala de TC con ayuda de radiología intervencionista.

Al día siguiente la paciente era capaz de mantenerse en sedestación, con resolución completa del dolor, pero sin mejoría del balance muscular. Asimismo, mejoró la función respiratoria y cardiaca. Recibió tratamiento rehabilitador permitiendo la sedestación prolongada y transferencias sin dolor.

Por lo que sabemos este es el primer caso de osteosíntesis percutánea con anestesia local en una fractura de columna torácica alta. El tratamiento de las fracturas vertebrales tipo C es quirúrgico. La paciente presentaba un cuadro de dolor severo, insuficiencia respiratoria y paraplejia que aconsejaban la fijación para favorecer las movilizaciones y la sedestación. Sin embargo, su estado basal impedía la agresión de la anestesia general. La anestesia local mediante bloqueo paravertebral es usada frecuentemente en cirugía torácica y consiste en el bloqueo de los nervios raquídeos infiltrando el espacio hiliar lateral a los cuerpos vertebrales. Además, permite la osteosíntesis percutánea en paciente despierto en columna torácica alta y es una opción a considerar en situaciones de contraindicación de anestesia general.

1. Bohdan W. Chopko et al. Percutaneous thoracolumbar decompression combined with percutaneous pedicle screw fixation and fusión: a method for treating spinal degenerative pain in a biplane angiography suite with the avoidance of general anesthesia. Spine Surg 2016; 2(2): 122-127.
2. Seamus C, Stefan S. The role of local anaesthetic techniques in ERAS protocols for thoracic surgery. Thorac Dis 2018; 10 (3): 1998-2004.
3. Telfeian AE, Choi DB, Aghion DM. Transforaminal endoscopic surgery under local analgesia for ventral epidural thoracic spinal tumor: case report. Clin Neurol Neurosurg 2015; 134: 1-3.
4. Yeung JH, Gates S, Naidu BV et al. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD009121.