Hernia discal vs. pseudomeningocele ¿quién es el culpable?

Varón 33 años NORAMC IQx: laminectomía L5 + discectomía L5-S1 izquierda en 2009. Acude a consulta de traumatología por dolor lumbar irradiado a miembros inferiores en zona L5 y S1 de manera bilateral que condiciona limitación para realizar sus actividades diarias. En consultas aporta informe de RMN realizada en un centro privado que cuenta una hernia posterocentral L4-L5 y una lesión quística en relación con la raíz de S1 izquierda.

Tumoración palpable en zona sacra que reproducía la clínica radicular al ser presionada. No déficit motor en ningún territorio de miembros inferiores. Hipoestesia S1 izquierda. Maniobras de stress radicular positivas.

RMN con contraste: Hernia de unos 9 cm de diámetro dependiente del espacio perineural de S1. Hernia posterolateral derecha L4-L5 que condiciona estenosis de canal lumbar.

Se decide tratamiento quirúrgico y se realiza discectomía L4-L5, facetectomía L4 con artrodesis circunferencial con caja intersomática entre L4-L5. También se realizó la completa resección de la lesión quísitica, sutura de la fístula resultante, refuerzo con parche y cobertura de esta con colgajo muscular local.

Al año de la cirugía el paciente se encuentra sin dolor y completamente asintomático a excepción de una ligera hipoestesia en la cara lateral de su pierna izquierda que no afecta a su vida diaria.

Un pseudomeningocele se define como una colección de líquido cefalorraquideo que no está delimitada por una pared, aunque puede acabar recubriendose de una cápsula fibrosa, y que no drena al exterior. Se estima que su incidencia está entre el 0,05% y el 0,1% de las cirugías lumbares y están originados por la pérdida de solución de continuidad de la duramadre durante o después de una cirugía lumbar. La manifestaciones clínicas abarca desde aquellos asintomáticos, pasando por tumoraciones subcutáneas fluctúantes en la zona de la cirugía, a dolor lumbar irradiado, o no, a miembros inferiores e incluso síntomas derivados de una hipopresión intratecal. Además, al haber una comunicación con el exterior, tienen riesgo potencial de discitis y meningitis. El gold standard para la resolución de este problema ha sido históricamente la cirugía abierta con reparación directa de la lesión. Las alternativas percutáneas como el drenaje subaracnoideo continuo durante 3-5 días o la inyección epidural de sellante fibrina y parches hemáticos con LCR autólogo han demostrado una alta capacidad de resolución de esta patología en hasta un 90-92% y 92-98% de los casos respectivamente.

1. Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Bono CM, Fischgrund J. Rothman-Simeone and Herkowitz’s The Spine, 2 Vol Set. 7a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier-Health Sciences Division; 2021.
2. Miller MD, Thompson SR. Miller’s review of orthopaedics. 8a ed. Filadelfia, PA, Estados Unidos de América: Elsevier-Health Sciences Division; 2019.
3. Hughes SA, Ozgur BM, German M, Taylor WR. Prolonged Jackson-Pratt drainage in the management of lumbar cerebroespinal fluid leaks. Surg Neurol 2006; 65: 410-415.
4. Shapiro SA, Scully T. Closed continous drainage of cerebroespinal fluid via a lumbar subarachnoid catheter for treatment or prevention of cranial/spinal cerebrospinal fluid fistula. Neurosurg 1992; 30: 241-245.
5. Lauer KK, Haddox JD. Epidural blood patch as treatment for a surgical durocutaneous fistula. J Clin Anesth 1992; 4: 45-47.
6. Johnson DB, Brennan P, Toland J et al: Magnetic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid fistulae. Clin Radiol 51: 837-841, 1996.
7. Wang JC, Bohlman HH, Riew KD: Dural tears secondary to operations on the lumbar spine. Management and results after a two-year-minimum follow-up of eighty-eight patients. J Bone Joint Surg Am 80: 1728-1732, 1998.