¿Hay lugar para el tratamiento conservador en las fracturas por espondilitis anquilosante?

Paciente de 57 años con espondilitis anquilosante (EA) y lumbalgia mecánica tras caída de su altura. Dolor irradiado a cara lateral de muslo hasta rodilla.

Limitación dolorosa de flexo-extensión lumbar, espinopresión dolorosa de T11 a L4, Lasègue y Leri (-) bilateral. Fuerza y sensibilidad normal.

Radiografía lumbar: Signos de espondiloartropatía inflamatoria evolucionada, borramiento de sacroilíacas, calcificación de ligamentos vertebrales e hipertrofia facetaria. RM: Edema en platillos y disco T11-T12, sin desplazamiento discal. TAC: Signo de vacío en disco T11-T12, fractura marginal de apófisis facetaria derecha, sin ocupación del canal ni desplazamiento vertebral.

Fractura T11-T12 estable (B3 AOSpine) en paciente con espondilitis anquilosante.

Corsé TLSO, calor local y analgesia (dexketoprofeno y paracetamol).

2 meses: Persiste lumbalgia. TAC sin cambios. 4 meses: Mejoría del dolor. TAC fractura no consolidada. 6 meses: No hay consolidación, se plantea cirugía. 8 meses: Artrodesis percutánea T10-L1 con tornillos cementados. 10 meses: Evolución correcta, consolidación.

Las fracturas vertebrales son más comunes (7.7 veces más) en pacientes con EA que en el resto de población y normalmente afectan las 3 columnas de Dennis (inestables). La existencia de osificación ligamentosa, sindesmofitos, proliferación ósea, osificación discal y pobre calidad ósea dan la peculiar imagen en caña de bambú. Esta rigidez afecta a la biomecánica raquídea y no distribuye la energía cinética tan eficientemente como en una columna móvil. Gran parte de las fracturas en estos pacientes pasan desapercibidas (hasta un 59% no se diagnostican con radiografía simple), siendo diagnosticadas tardíamente. Incluso en fracturas sintomáticas se puede atribuir la clínica al desarrollo de la enfermedad. Lo principal es la sospecha y ante un paciente con EA conocida que empieza con dolor o nota menor movilidad que antes, se debe descartar una fractura. Se recomienda la TAC para buscar fracturas y la RM si hay clínica neurológica. El tratamiento quirúrgico más apropiado para los pacientes con EA y fracturas inestables es la fijación posterior con tornillos pediculares. El tratamiento conservador es una opción en fracturas estables, con riesgo de presentar un mayor número de pseudoartrosis y afectación neurológica debido a la inestabilidad en la mayoría de las fracturas y a la pobre naturaleza ósea en estos pacientes.

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