El reto de la corrección de un desequilibrio sagital severo secundario a un “flatback syndrome”. Utilidad de las barras personalizadas

Mujer de 70 años que acude por incapacidad para deambular y mantener la bipedestación. Antecedentes de osteoporosis. Intervenida en dos ocasiones realizándose laminectomía descompresiva L3-L4, por estenosis de canal lumbar.

Imposibilidad para mantener la bipedestación, desequilibrio sagital con inclinación del tronco hacia delante. Fuerza y sensibilidad conservada en miembros inferiores.

Radiografías dinámicas y en carga de columna completa, RMN y TAC. Se evidencia lordosis lumbar (LL) de 5, 3º, incidencia pélvica (PI) de 54º con Miss-Match PI-LL de 50º.

Escoliosis lumbar degenerativa con desequilibrio sagital severo asociado a un “flatback syndrome”.

Se realiza fusión intersomática lumbar anterior (ALIF) L5-S1 con caja hiperlordosante de 16º corrigiendo la deformidad y el desequilibrio sagital de forma parcial y persistiendo la hipolordosis. Por este motivo, se realizó una segunda cirugía mediante abordaje posterior, osteotomía de Smith-Petersen en L1-L2, L2-L3, L3-L4, L5-S1 y osteotomía de sustracción pedicular (PSO) en L4. Finalmente, se redujo mediante traslación sobre barras personalizadas y fijación T2-S1 con tornillos pediculares monoaxiales.

Buena evolución postoperatoria, con alta domiciliaria al undécimo día. Al mes, caminaba a diario. A los 6 meses mantenía la bipedestación y deambulaba sin dolor ni dificultad.

Existen múltiples opciones quirúrgicas para corregir el desequilibrio sagital severo con deformidad rígida. En nuestra paciente, el desequilibrio sucede debido a un “flatback syndrome” iatrogénico tras dos laminectomías descompresivas, pese a ser la cirugía instrumentada en la columna lumbosacra la etiología más frecuente (1). Entre las opciones quirúrgicas se encuentra la PSO, capaz de corregir 20-40º de LL. Sin embargo, presenta tasas de complicaciones elevadas, destacando el sangrado intraoperatorio (2). Actualmente han surgido alternativas, como la corrección mediante ALIF. Esta técnica corrige hasta 30º de LL, utilizando cajas hiperlordosantes, con menor tasa de complicaciones respecto a PSO (3). Decidimos realizar en primer lugar un ALIF con caja hiperlordosante. No obstante, al conseguir una corrección insuficiente, llevamos a cabo un segundo tiempo quirúrgico vía posterior con PSO en L4 y múltiples osteotomías de Smith-Petersen. Esta indicación de cirugía en dos tiempos ha sido descrita previamente con buenos resultados (4). Para esta cirugía realizamos una planificación preoperatoria exhaustiva y recurrimos al uso de barras personalizadas, con la finalidad de lograr el equilibrio sagital exacto de la paciente. La utilización de barras personalizadas ha demostrado lograr una mejoría de los parámetros espinopélvicos, especialmente del eje sagital vertical y el miss-match PI-LL, obteniendo menores complicaciones mecánicas (5, 6, 7).

1. Boody BS, Rosenthal BD, Jenkins TJ, Patel AA, Savage JW, Hsu WK. Iatrogenic flatback and flatback syndrome. Clinical Spine Surgery: A Spine Publication. 2017; 30(4): 142-9.
2. Barrey C, Perrin G, Michel F, Vital J-M, Obeid I. Pedicle subtraction osteotomy in the lumbar spine: Indications, technical aspects, results and complications. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2014; 24(S1): 21-30.
3. Formica M, Quarto E, Zanirato A, Mosconi L, Lontaro-Baracchini M, Alessio-Mazzola M et al. Alif in the correction of spinal sagittal misalignment. A systematic review of literature. European Spine Journal. 2020; 30(1): 50-62.
4. Berven SH, Deviren V, Smith JA, Hu SH, Bradford DS. Management of fixed sagittal plane deformity: Outcome of combined anterior and posterior surgery. Spine. 2003; 28(15): 1710-5.
5. Solla F, Barrey CY, Burger E, Kleck CJ, Fière V. Patient-specific rods for surgical correction of sagittal imbalance in adults. Clinical Spine Surgery: A Spine Publication. 2019; 32(2): 80-6.
6. Ou-Yang D, Burger EL, Kleck CJ. Pre-operative planning in complex deformities and use of patient-specific UNID™ instrumentation. Global Spine Journal. 2022; 12(2_suppl).
7. Prost S, Farah K, Pesenti S, Tropiano P, Fuentes S, Blondel B. “patient-specific” rods in the management of adult spinal deformity. One-year radiographic results of a prospective study about 86 patients. Neurochirurgie. 2020; 66(3): 162-7.