Estenosis de canal lumbar, ¿cirugía abierta o percutánea?

Paciente varón, 54 años, con dolor lumbar y claudicación neurógena de largo tiempo de evolución. Parestesias bilaterales en ambos pies. Pérdida de fuerza en miembros inferiores.

Claudicación neurógena al caminar unos 20 metros. Parestesias en ambos pies, mayores en el izquierdo. Pérdida de fuerza para la flexo-extensión de ambos tobillos.

Resonancia magnética: canal lumbar estrecho constitucional, reducido de manera muy significativa en niveles L2-L3 y L4-L5. Dudosa espondilolisis L4 bilateral. Artrosis muy severa facetaria en todos los niveles, pero especialmente en L4-L5.

Estenosis de canal lumbar niveles L2-L3 y L4-L5.

Descompresión quirúrgica posterior de nivel L4-L5, discectomía y colocación de caja intersomática. Flavectomía en nivel L2-L3. Atrodesis posterolateral L2 a L5 con tornillos pediculares. Aporte de injerto autólogo y alogénico con matriz ósea desmineralizada. Dispositivo interespinoso en nivel L1-L2.

Primer mes tras intervención: camina con fuerza en miembros inferiores, sin claudicación. Radiografía con material bien posicionado. Buena evolución de herida quirúrgica. Tres meses tras intervención: mayor mejoría clínica. Se realiza TC para valorar material y artrodesis, mostrando artrodesis efectiva y material bien posicionado. Cinco meses tras intervención: no dolor lumbar ni radiculopatía. Al año de la intervención, el paciente acude a consulta asintomático.

La estenosis de canal lumbar es una de las causas más comunes de discapacidad entre los pacientes mayores de 65 años, aumentando su prevalencia con la edad (1). Varias opciones de tratamiento han sido planteadas, desde el manejo conservador (ejercicio, infiltraciones y fisioterapia, principalmente) hasta el tratamiento quirúrgico, mostrando un mejor resultado con el tratamiento quirúrgico (2). Existen varias opciones: la laminectomía abierta con o sin artrodesis vertebral, opciones de laminotomías mínimamente invasivas o percutáneas y el uso de dispositivos interespinosos, mostrando estos últimos mayor tasa de reintervención cuando se usan como único gesto quirúrgico (3). La literatura parece indicar que, en el caso de la cirugía percutánea, existe una mejor recuperación funcional con menor inestabilidad posoperatoria (4). Sin embargo, no hay evidencia clara que indique sea superior a la laminectomía abierta convencional (4). Por otra parte, la combinación de descompresión más artrodesis, no presenta mejores resultados clínicos que la descompresión por sí sola (4, 5). La técnica quirúrgica ha de individualizarse según las características anatómicas del paciente, la deformidad y la inestabilidad previa, con el objetivo de descomprimir las estructuras neurales y aliviar los síntomas, previniendo el progreso de la patología sin provocar mayor inestabilidad (2).

1. Gilbert OE, Lawhon SE, Gaston TL, Robichaux JM, Tender GC. Decompression and Interlaminar Stabilization for Lumbar Spinal Stenosis: A Cohort Study and Two-Dimensional Operative Video. Med. 2022; 58(4).
2. Bagley C, Macallister M, Dosselman L, Moreno J, Aoun S, Ahmadieh T El. Current concepts and recent advances in understanding and managing lumbar spine stenosis [version 1; referees: 3 approved]. F1000Research. 2019; 8: 1-9.
3. Machado GC, Ferreira PH, Yoo RI, Harris IA, Pinheiro MB, Koes BW et al. Surgical options for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016(11).
4. Zhang Y, Wei FL, Liu ZX, Zhou CP, Du MR, Quan J et al. Comparison of posterior decompression techniques and conventional laminectomy for lumbar spinal stenosis. Front Surg. 2022; 9 (October): 1-11.
5. Xu S, Wang J, Liang Y, Zhu Z, Wang K, Qian Y et al. Decompression with fusion is not in superiority to decompression alone in lumbar stenosis based on randomized controlled trials: A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019; 98(46): e17849.