¿Modifica la aparición de una lesión tumoral en un estudio de imagen la indicación quirúrgica de una lesión vertebral? A propósito de un caso

Mujer de 61 años acude por dolor lumbar durante 3 meses con irradiación a MII. Niega otra clínica neurológica. No refiere antecedente traumático reciente ni datos compatibles con síndrome constitucional. AP: Fumadora-IPA de 50, HTA y DM2.

Regular estado general. Afebril. Dolor lumbar irradiado en cinturón y MMII que se exacerba con movimientos del tronco. Fuerza y sensibilidad conservada. Lasegue y Bragard negativos. No anestesia en silla de montar ni pérdida de control de esfínteres. Neurovascular distal conservado.

Se solicitan las siguientes pruebas de imagen: Rx simple columna lumbar en proyección AP y lateral: desaparición de pedículo izquierdo de L3. TC lumbosacro: lesión lítica con masa de partes blandas en 2/3 izquierdos del cuerpo de L3 sugestiva de tumoral; destrucción del muro posterior y pedículo izquierdo. Fractura-hundimiento del borde superior de L4. Masa de partes blandas en receso lateral izquierdo y región anterior del canal medular, comprimiendo el saco dural. RM lumbar para evaluar posible inestabilidad. TC toraco-abdomino-pélvico como protocolo de estudio de extensión.

Fracturas patológicas L3-L4 sospechosas de metástasis. Masa renal D sugestiva de carcinoma de células claras. Nodulillos pulmonares metastásicos. Implantes pleurales.

Ante el hallazgo de lesiones metastásicas en pulmón y pleural no es posible plantear resección oncológica radical (corpectomía) con intención curativa. La necesidad de IQ del tumor primario por Urología (posición de nefrectomía-Pillet) obliga a realizar la biopsia de L3 e instrumentación en el mismo acto quirúrgico. Se realiza artrodesis PLT L1-L2 y L4-L5 bilateral cementada con resección amplia del arco posterior y pedículos de L3 más liberación radicular y de canal predominantemente izquierdo.

El estudio histológico de L3 muestra tejido óseo con signos de remodelación, compatible con fractura parcialmente organizada y tejido fibromuscular con fascículos de músculo estriado con cambios fibrosos focales. Sin signos de malignidad. Tras la fusión lumbar la paciente evoluciona favorablemente del dolor lumbar. Además continúa en seguimiento por urología.

Conocer los síntomas de alarma del dolor lumbar es fundamental para sospechar afectación metastásica con compresión medular incipiente. Es imprescindible la existencia de algoritmos diagnóstico-terapéuticos que indiquen la biopsia como primera prueba a realizar. Aunque siempre valorando individualmente cada caso, pues la urgencia de intervención sobre la lesión primaria puede obligar a biopsiar e instrumentar en el mismo acto; especialmente, si las pruebas diagnósticas previas descartan la indicación de cirugía oncológica más agresiva.

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