Deformidad del plano sagital

Varón de 62 años que consulta por dolor lumbar atraumático de dos años de evolución asociado a claudicación neurógena. Antecedentes: sobrepeso e hipertensión.

Hipolordosis lumbar y dolor irradiado a ambos miembros inferiores que mejora con la flexión del tronco. Maniobras radiculares negativas y exploración neurovascular distal normal.

Preoperatorias: Telerradiografía en bipedestación objetiva espalda plana. GAP score preoperatorio: 8. RMN y TC: estenosis del canal, discopatía degenerativa L1-S1, importantes cambios degenerativos facetarios e imagen de vacío en los discos (Fig. 1).

Pérdida de alineación sagital degenerativa asociada a estenosis del canal.

Abordaje posterior L1-S1, osteotomías Smith-Petersen (SPO) y tornillos pediculares. Cinco días después: abordaje anterior extraperitoneal, cajas lordóticas L4-L5 y L5-S1 (ALIF); abordaje posterior, barras lordóticas de artrodesis L1-S1 y cierre en compresión. Una semana después: abordaje lateral izquierdo, cajas L2-L3 y L3-L4 (XLIF) (Fig. 2).

Postoperatorio inmediato satisfactorio: resolución de la claudicación y mejora del dolor lumbar. Al mes, dolor progresivo en unión toracolumbar. Diagnosticado de fallo de la unión proximal (PJF) (Fig. 3). Se realiza cirugía reconstructiva de la PJF extendiendo instrumentación hasta T10 y realizando abordaje posterolateral de Capener para suplemento anterior con malla e injerto. GAP score postoperatorio: 2. El paciente evolucionó favorablemente, con reincorporación progresiva a su vida habitual. Al año, la radiografía confirma el correcto mantenimiento de los parámetros sagitales, sin signos de cifosis de la unión proximal (PJK) (Fig. 4).

Para reconstruir el plano sagital hay que restaurar la lordosis (según incidencia pélvica) y su distribución (superior-inferior). Para ello, cada técnica tiene que utilizarse según su indicación. Las SPO permiten flexibilizar la rigidez de los elementos posteriores (?10º por SPO) y aprovechar la movilidad discal (imagen de vacío) para restituir lordosis. El ALIF es útil, en ausencia de fusión de la columna anterior, para dar buen soporte mecánico y aporte biológico, e incrementar agudamente la lordosis del segmento, abriendo por delante y cerrando por detrás. El XLIF suplementa el defecto anterior, evitando el exceso de estrés de los elementos posteriores que podría llevar al fracaso de la artrodesis. Este paciente, rígido pero sin fusión de la columna anterior, requirió la movilización de ambas columnas (anterior y posterior) para alcanzar los parámetros deseados. Acabar la instrumentación a nivel de la charnela toracolumbar puede ocasionar PJK y PJF (60%), obligando a subir la instrumentación hasta un nivel intrínsecamente más rígido como T10.

1. Glassman S.D., Berven S., Bridwell K., Horton W., Dimar J.R.: Correlation of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis. Spine 2005; 30: pp. 682-688.
2. Yilgor C, Sogunmez N, Boissiere L et al. Global Alignment and Proportion (GAP) Score: Development and Validation of a New Method of Analyzing Spinopelvic Alignment to Predict Mechanical Complications After Adult Spinal Deformity Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2017; 99(19): 1661-1672.
3. Pizones J, Pérez-Grueso FJS, Moreno-Manzanaro L et al. Compensatory mechanisms recruited against proximal junctional kyphosis by patients instrumented from the thoracolumbar junction to the iliac. Eur Spine J. 2022; 31(1): 112-122.
4. Haddad S, Vila-Casademunt A, Yilgor Ç et al. Combined anterior-posterior versus all-posterior approaches for adult spinal deformity correction: a matched control study. Eur Spine J. 2022; 31(7): 1754-1764.
5. Glattes RC, Bridwell KH, Lenke LG, Kim YJ, Rinella A, Edwards C 2nd. Proximal junctional kyphosis in adult spinal deformity following long instrumented posterior spinal fusion: incidence, outcomes, and risk factor analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2005; 30(14): 1643-1649.