Fallo tardío de artroplastia L4-L5 con estenosis severa por osificación heterotópica y síndrome cauda equina: resolución mediante explantación anterior y artrodesis circunferencial

Mujer de 49 años intervenida en otro centro mediante artroplastia del disco L4-L5 asociada a artrodesis posterolateral L5-S1 en el mismo acto quirúrgico. Acude a nuestra unidad por dolor lumbar severo, radiculopatía bilateral en territorio S1, parestesias en plantas, acompañados de anestesia genital, configurando un síndrome de cola de caballo incipiente.

Hipoestesia bilateral en dermatomas L5-S1. Anestesia en silla de montar. Déficit motor en extensión de dedos y dorsiflexión del pie. ROT disminuidos en ambos miembros inferiores, con arreflexia aquílea bilateral.

TAC: Se observa ocupación del canal central por formación ósea en relación con la prótesis L4-L5, cerrando más del 50% del diámetro del canal. Compatible con osificación heterotópica severa condicionando estenosis central crítica.

Estenosis lumbar severa por osificación heterotópica secundaria a artroplastia L4-L5, con afectación bilateral de S1 y compromiso de raíces sacras.

Dada la progresión neurológica, se propone manejo quirúrgico urgente. 1er tiempo: Descompresión e instrumentacion posterior L4-L5. La paciente no muestramejoría neurológica significativa. 2º tiempo: Descompresión amplia L5-S1. Liberación completa de ambas raíces S1 y movilización del saco dural. Sin evidenciarse compresión anterior. Se observa fibrosis intensa en niveles adyacentes. A pesar del procedimiento, la paciente empeora 6 semanas después. Se decide nueva intervención para explantación ya que en estudio de alergología presenta reacción positiva para uno de los componentes de la prótesis lumbar. 3er tiempo: Abordaje combinado posterior + anterolateral izquierdo (entre psoas y aorta) con cirugía vascular, liberándose adherencia de la vena ilíaca izquierda a la cicatriz del lecho de implantación de la prótesis L4-L5. Explantación completa de la prótesis y colocación de caja intersomática XLIF de PEEK fijada mediante tornillos a cuerpos vertebrales, con aporte de injerto óseo autólogo.

Tras la explantación y artrodesis circunferencial la paciente presenta mejoría del dolor radicular con persistencia de parestesias en miembros inferiores.

La osificación heterotópica (OH) es una complicación descrita tras la artroplastia lumbar, con una prevalencia variable según las series (13-60%), dependiendo del tiempo de seguimiento, tipo de implante y de la técnica quirúrgica empleada. Aunque la mayoría de OH no son clínicamente relevantes, las formas severas pueden producir anquilosis funcional, pérdida completa de movilidad y estenosis con clínica neurológica, como ocurrió en este caso. Las revisiones por OH severa, migración o fallo mecánico requieren a menudo explantación completa y fusión intersomática, siendo técnicamente compleja, por el riesgo vascular y la fibrosis asociada.

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