RESUMEN DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: GUÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES POR COMPRESIÓN OSTEOPORÓTICAS EN ADULTOS

Contexto: La North American Spine Society (NASS) ha desarrollado una guía clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión osteoporóti- cas (FVCO) en adultos. Esta guía refleja los conceptos terapéuticos contemporáneos sustentados en la literatura clínica de mayor calidad disponible hasta septiembre de 2020.

Objetivo: Proporcionar una herramienta educativa basada en la evidencia que ayude a los especia- listas en columna en la toma de decisiones clínicas en pacientes adultos con FVCO. Este artículo presenta un resumen de las principales recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de la guía.

Diseño del estudio: Resumen de guía de práctica clínica.

Métodos: La guía fue desarrollada por el Comité de Guías de Práctica Clínica de NASS mediante un proceso sistemático y multidisciplinar. Un grupo de expertos en patología de columna definió las preguntas clínicas clave, diseñó la estrategia de búsqueda bibliográfica con apoyo de un bibliotecario médico y revisó la literatura relevante. Los estudios fueron evaluados utilizando tablas de evidencia estandarizadas de NASS, asignando niveles de evidencia y formulando recomendaciones basadas en los datos disponibles y, cuando fue necesario, en consenso experto. El documento fue sometido a revisión interna y externa por pares y aprobado finalmente por el comité directivo de NASS.

Resultados: Se abordaron un total de 29 preguntas clínicas, cuyas respuestas y recomendaciones se resumen en este artículo. Las recomendaciones fueron graduadas en función del nivel de evidencia disponible.

Conclusión: Esta guía clínica basada en la evidencia proporciona un marco estructurado y actualiza- do para el diagnóstico y tratamiento de las fracturas vertebrales osteoporóticas en adultos, facilitando una práctica clínica homogénea y fundamentada en la mejor evidencia disponible.

Las guías clínicas basadas en la evidencia de la NASS establecen un enfoque escalonado, indivi- dualizado y fundamentado en la mejor evidencia disponible para el tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión osteoporóticas en adultos.

1. Tratamiento médico (conservador)

El tratamiento médico constituye la primera línea terapéutica en la mayoría de los pacientes.

• Existe evidencia moderada de que el dolor mejora de forma significativa con tratamiento médi- co, aunque el tiempo de recuperación es variable (entre 3 meses y 1 año).
• Aproximadamente un tercio de los pacientes puede presentar dolor persistente más allá de los 6 meses.
• El uso de ortesis puede considerarse, aunque no existe evidencia suficiente para recomendar un tipo específico.
• No hay evidencia concluyente a favor ni en contra de la inmovilización estricta o de la moviliza- ción precoz.
• En cuanto al tratamiento farmacológico:
  • Calcitonina: recomendada para alivio del dolor en fases agudas.
  • Teriparatida: recomendada para alivio del dolor, mejora de la calidad de vida y posible reducción del riesgo de futuras fracturas.
  • Bisfosfonatos: útiles, aunque inferiores a teriparatida en términos de alivio sintomático.
  • No existe evidencia suficiente para recomendar denosumab específicamente para el dolor agudo de estas fracturas.

Mensaje clave: el tratamiento médico es eficaz en muchos pacientes, pero no previene de forma consistente la deformidad progresiva ni el dolor persistente.

2. Tratamiento intervencionista: aumento vertebral

El aumento vertebral (vertebroplastia o cifoplastia) ocupa un papel central en las guías.

• Recomendación grado A: El aumento vertebral proporciona una mejoría rápida, sostenida y clínicamente significativa del dolor y la función en fracturas vertebrales osteoporóticas agudas sintomáticas.
• Se asocia también a una mejoría del alineamiento segmentario, aunque:
  • La restauración de la altura vertebral no se correlaciona con un mayor alivio del dolor.
  • Vertebroplastia y cifoplastia son equivalentes en términos de alivio del dolor y función.
• Existe evidencia moderada de que un retraso en el tratamiento con aumento vertebral se asocia a peores resultados clínicos.
• El tratamiento de múltiples niveles en un solo procedimiento puede considerarse seguro en pacientes seleccionados.

Mensaje clave: el aumento vertebral está claramente indicado en pacientes con dolor agudo persis- tente y refractario al tratamiento médico.

3. Factores que influyen en los resultados

Las guías identifican múltiples factores asociados al pronóstico tras aumento vertebral:

• Mayor riesgo de nuevas fracturas:
  • Baja densidad mineral ósea.
  • Edad avanzada y sexo femenino.
  • Fracturas vertebrales previas múltiples.
  • Déficit de vitamina D.
  • Bajo IMC.
• Peor pronóstico clínico:
  • Presencia de hendidura intravertebral.
  • Cifosis preoperatoria elevada.
  • Fracturas en la unión toracolumbar.
• Mejor respuesta al aumento vertebral:
  • Presencia de edema vertebral en la RM (fractura no consolidada).

Mensaje clave: la selección adecuada del paciente es determinante para el éxito del tratamiento intervencionista.

4. Tratamiento quirúrgico

• La cirugía abierta con instrumentación no es tratamiento de primera línea.
  • Debe reservarse para casos seleccionados con:
  • Deformidad progresiva severa.
  • Inestabilidad.
  • Compromiso neurológico.
• No existe evidencia suficiente que avale su uso sistemático frente al tratamiento médico o inter- vencionista.

Las guías NASS refuerzan un enfoque racional y basado en la evidencia para las fracturas vertebra- les osteoporóticas. El tratamiento debe comenzar de forma conservadora, pero el aumento vertebral tiene un papel claramente establecido en pacientes con dolor agudo persistente, ofreciendo alivio rápido y sostenido sin aumento demostrado del riesgo de nuevas fracturas.

La clave no reside en tratar más, sino en tratar mejor y antes, seleccionando cuidadosamente al paciente y combinando el manejo de la fractura con un tratamiento eficaz de la osteoporosis subyacente.