Dolor ciático en paciente séptico tras biopsia sacra transrectal

Varón, 61 años, diagnosticado de colangiocarcinoma y múltiples metástasis óseas en progresión, que afectan a ambos ilíacos, sacro y T10. Resección de metástasis en pala ilíaca izquierda y en glúteo derecho 2 años antes. Debido al crecimiento de la metástasis presacra (Fig. 1), se realiza una eco-endoscopia con biopsia transrectal de la masa para estudio molecular. 48 horas después, ingresa por cuadro de shock séptico y dolor intenso ciático derecho.

Febril, hipotenso. Celulitis en glúteo derecho. Lasègue.

Analítica: Elevación de parámetros inflamatorios. TAC: Masa presacra con absceso y burbujas de gas con extensión a músculo piramidal derecho. Trayecto fistuloso desde la pared posterior del recto hacia el absceso (Fig. 2). Rectoscopia: No fístula rectal.

Absceso presacro con fístula rectal asociada y extensión a músculo piramidal.

Ingresa en UCI para antibioterapia y cirugía urgente. Mediante un abordaje posterior transglúteo se objetiva el músculo piramidal engrosado, causando compresión del nervio ciático, así como un trayecto fistuloso hacia región presacra con salida de líquido purulento abundante (Fig. 3). Se realiza drenaje y desbridamiento del absceso presacro a través del músculo piramidal. En las muestras se aísla E.coli. Recibe meropenem y clindamicina.

Mejoría inicial, pero tras 48 horas reaparece la fiebre, mal estado general y dolor ciático derecho, siendo necesaria nueva cirugía urgente. El músculo piramidal se encuentra afectado con necrosis extensa y se realiza un desbridamiento amplio. No se objetiva discontinuidad intestinal evidente en la rectoscopia, no siendo necesario el cierre de orificios fistulosos. Tras la segunda cirugía el paciente permanece afebril y sin dolor, siendo dado de alta a planta 72 horas después y a domicilio tras 14 días. En RM de control no visualizamos absceso (Fig. 4).

Si bien se han reportado casos de espondilodiscitis como complicación extremadamente rara tras biopsia transrectal (1, 2), no existen publicaciones sobre la formación de abscesos presacros o musculares que ocasionen una compresión del ciático tras este procedimiento, aunque sí como manifestación de enfermedades inflamatorias intestinales (3, 4). El tratamiento consiste en drenaje del absceso y colostomía y cierre de los orificios fistulosos si existe comunicación con recto (3-5). En nuestro caso observamos una fístula rectal en el TAC que posteriormente no se visualizó en la rectoscopia, por lo que no precisó cirugía asociada tras el desbridamiento. El músculo piramidal engrosado, en íntima relación con el ciático, ocasionaba dolor ciático por compresión que se resolvió sin secuelas tras el desbridamiento.

1. Karapolat H, Akkoç Y, Arda B, Sesli E. Spondylodiscitis caused by sudden onset back pain following transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: a case report. Agri. 2009 Jul; 21 (3): 121-5.
2. Kaya M, Kösemehmeto?lu K, Yildirim CH, Orman G, Çelebi Ö, Ta?demiro?lu E. Spondylodiscitis as a spinal complication of transrectal ultrasound-guided needle biopsy of the prostate. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Jun 15; 37 (14).
3. Pego-Reigosa R, Brañas-Fernández F, García-Porrua C, González-Gay MA. Sciatic nerve palsy as presenting sign of a perianal abscess. Joint Bone Spine. 2003; 70 (1): 85-6.
4. Gujrathi R, Gupta K, Ravi C, Pai B. Sciatica: An Extremely Rare Complication of the Perianal Abscess. Pol J Radiol. 2016 Aug 6; 81: 370-373.
5. Wong M, Vijayanathan S, Kirkham B. Sacroiliitis presenting as sciatica. Rheumatology (Oxford). 2005 Oct; 44 (10): 1323-4.