Fractura patológica de L4 en paciente oncológica: enfermedad de Paget monostótica simulando metástasis vertebral

Mujer de 70 años, antecedente de carcinoma de mama tratado en 2005 y adenocarcinoma colorrectal diagnosticado en 2025. Consulta por dolor lumbar progresivo de varios meses, de predominio mecánico, con irradiación ciática izquierda y limitación funcional creciente, sin fiebre ni pérdida de control esfinteriano.

Dolor a la palpación en apófisis espinosa de L4 con contractura paravertebral refleja. Ausencia de déficit motor y sensitivo; reflejos conservados. Lasègue positivo.

RM lumbar: colapso vertebral de L4 con hipointensidad en T1, realce difuso y estenosis de canal moderada, compatible con fractura patológica.
PET-CT: hipermetabolismo focal L3-L4 sin o tros focos secundarios.
Biopsia guiada por TC: hueso trabecular desorganizado, sin infiltración tumoral.

Fractura patológica de L4 secundaria a enfermedad de Paget monostótica, sin evidencia de infiltración neoplásica.

Se realizó una descompresión posterior mediante laminectomía en L4, complementada con artrodesis instrumentada de L3 a L5. Se utilizaron tornillos pediculares cementados para asegurar un anclaje firme, dada la baja densidad trabecular del hueso. La intervención presentó una hemostasia complicada debido a la hipervascularización ósea. Anatomía patológica de muestra ósea: histológicamente se observan capas desordenadas de hueso laminar entremezcladas con hueso inmaduro, separadas por líneas de cemento irregulares que dibujan un “patrón en rompecabezas”. Además, se reconocen algunas trabéculas engrosadas con borde osteoblástico e imágenes de reabsorción ósea “en sacabocados” con abundantes osteoclastos, fibrosis fina peritrabecular y leve aumento de la vascularización de la médula ósea. Compatible con enfermedad de Paget (osteítis neoformans).

La paciente logró deambular de forma independiente a las 48 horas, con una marcada disminución del dolor. A los tres meses, el seguimiento clínico y radiológico mostró estabilidad.

La enfermedad de Paget vertebral constituye una presentación infrecuente con potencial para simular metástasis en pacientes con antecedentes oncológicos, debido a su hipercaptación metabólica y la sustitución de la médula ósea. Su fisiopatología se caracteriza por la hiperactividad osteoclástica –frecuentemente asociada a mutaciones en SQSTM1/p62–, seguida de una formación ósea aberrante. El resultado histológico es un tejido óseo denso, si bien mecánicamente comprometido y altamente vascularizado. El manejo quirúrgico exige planificación por el riesgo de hemorragia y la mala calidad ósea que comprometen el anclaje. Se recomienda la cementación pedicular para mejorar la resistencia y prevenir el fallo constructivo o la pseudoartrosis. En la enfermedad monostótica inactiva, el tratamiento médico se limita a la observación clínica y al control de la fosfatasa alcalina.

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