Tromboprofilaxis en el pa ciente postoperado de hernia lumbar. ¿Riesgo de sangrado o protección de trombosis? A propósito de un caso de tromboembolismo pulmonar

Hombre 58 años con hernia de hiato como único antecedente. Acude a urgencias por lumbalgia de 3 semanas que ha empeorado en los últimos 3 días añadiéndose dolor en pierna derecha, así como debilidad en extremidades inferiores.

Dolor paravertebral lumbar derecho sin signos de tensión radicular. Balance muscular extremidades inferiores; izquierda (I) y derecha (D): flexión dorsal (I2/5-D3/5), flexión plantar (I3/5-D3/5) y extensión dorsal hallux (I0/5-D0/5). Hipoestesia en dermatoma L4-L5 derecho. Contractibilidad de esfínteres y sensibilidad perianal conservadas.

Analítica: Sin alteraciones. RMN: Hernia discal posterolateral derecha L3-L4 que deforma el saco dural y con contacto con raíz L4 derecha.

Hernia discal L3-L4 derecha.

Se administra analgesia endovenosa y corticoides endovenosos en pauta descendente. Sin mejoría clínica, se decide microdiscectomía L3-L4 derecha. Durante el ingreso previo a la intervención quirúrgica el paciente recibe profilaxis antitromboembólica con enoxaparina.

Tras la cirugía se colocan medias compresivas. Evolución postoperatoria favorable, inicia rehabilitación de la marcha y es dado de alta. Diez días tras el alta, presenta cansancio, astenia y palpitaciones. Presenta edema en extremidad inferior derecha, sin dolor ni calor. Electrocardiograma sin alteraciones, D-Dímero elevado (6900 ng/ml). Ecodoppler: Trombosis venosa profunda. Tomografía torácica: Tromboembolismo pulmonar bilateral. Se inicia anticoagulación con enoxaparina 8.00UI cada 12 h. Tras buena evolución es dado de alta por neumología con heparina durante 10 días y posterior inicio de tratamiento con anticoagulantes orales.

Las microdiscetomía lumbar pueden considerarse procedimientos de bajo riesgo para la tromboembolia venosa (TEV) (1). Hay muchos métodos de tromboprofilaxis utilizados en la cirugía de la columna, incluidas las medias elásticas de compresión (CS), los dispositivos neumáticos de compresión secuencial (SCD), la heparina de bajo peso molecular (HBPM), etc. (2). Sin embargo, la falta de evidencia clínica clara de superioridad ha llevado a una amplia variabilidad en la preferencia de los cirujanos en comparación con otros procedimientos ortopédicos, como son las artroplastias de rodilla/cadera, donde la evidencia clínica es más sólida (3). El American College of Chest Physicians desaconsejó la profilaxis de rutina para cirugías espinales electivas en pacientes sin factores de riesgo (4). Los beneficios de la quimioprofilaxis deben sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos de hemorragia y formación de hematomas. El hematoma epidural es una complicación postoperatoria temida pero rara (5). Actualmente, no existe un protocolo específico para la profilaxis de TEV en pacientes sometidos a cirugía de columna, probablemente debido a la heterogeneidad de los casos realizados por los cirujanos de columna (6).

1. Smith JS, Fu KMG, Polly DW Jr, Sansur CA, Berven SH, Broadstone PA, Choma TJ, Goytan MJ, Noordeen HH, Knapp DR Jr, Hart RA, Donaldson WF 3rd, Perra JH, Boachie-Adjei O, Shaffrey CI. Complication rates of three common spine procedures and rates of thromboembolism following spine surgery based on 108,419 procedures: a report from the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Nov 15; 35(24): 2140-9.
2. McLynn RP, Díaz-Collado PJ, Ottesen TD, Ondeck NT, Cui JJ, Bovonratwet P, Shultz BN, Grauer JN. Risk factors and pharmacologic prophylaxis for venous thromboembolism in elective spine surgery. Spine J. 2018 Jun; 18(6): 970-8.
3. Glotzbecker MP, Bono CM, Harris MB, Brick G, Heary RF, Wood KB. Surgeon practices regarding postoperative thromboembolic prophylaxis after high-risk spinal surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 15; 33(26): 2915-21.
4. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Schunemann HJ. Proceedings of the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: evidence-based guidelines. Chest. 2004 Sep; 126(3)(Suppl): 172S-696S.
5. Amiri AR, Fouyas IP, Cro S, Casey ATH. Postoperative spinal epidural hematoma (SEH): incidence, risk factors, onset, and management. Spine J. 2013 Feb; 13(2): 134-40.
6. The ICM-VTE Spine Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: Spine. J Bone Joint Surg Am. 2022 Mar 16; 104(Suppl 1): 309-328.