La importancia de una evaluación integral y reevaluación del paciente politraumatizado

Mujer de 25 años, sin AP de interés, que tras accidente con colisión frontal coche-coche y pérdida de consciencia, es trasladada a nuestro centro, refiriendo dolor en muñeca y zona lumbar baja.

Tumefacción y deformidad de muñeca izquierda, así como dolor a la palpación de apófisis espinosa L4, acompañado de balance motor y sensitivo conservado en los cuatro miembros.

Se procede a realización de TC urgente donde destaca la presencia de contusión pulmonar, sin neumotórax, mínima cantidad de líquido libre periesplénico y fractura del cuerpo vertebral de L4 que involucra a su plataforma articular superior, sin pérdida de altura ni retropulsión hacia el canal medular, con posible foco de hematoma epidural. Adicionalmente, se realiza Rx de la muñeca afecta, donde se observa una fractura-luxación de Galeazzi.

Fractura-luxación de Galeazzi y fractura del cuerpo vertebral de L4.

Tras estabilización del paciente, y dado PPBB de la muñeca, se decide colocación de FFEE en dicho miembro, optando inicialmente por una actitud conservadora en lo que a la patología vertebral concierne.

Tras 9 días de ingreso y comentar el caso con el equipo de columna para indicaciones al alta de cara a una IQ definitiva de la muñeca de manera diferida, se decide solicitar una RMN donde se informa una extensión de la fractura hacia los elementos óseos posteriores y disrupción completa del complejo ligamentoso posterior de L3-L4. En base a los nuevos hallazgos, se opta por estabilización de la lesión mediante fusión posterior instrumentada de L4 y L5 con aporte de injerto óseo.

La fractura de chance combinada con lesión ligamentosa es una fractura infrecuente, pero seria, que se puede presentar tras un mecanismo de flexión-distracción al comprometer el cuerpo vertebral en el eje axial. Es fundamental una sospecha precoz, en especial tras dicho mecanismo lesional, ya que hasta el 30% de las lesiones se pasan por alto en la evaluación inicial, incluso tras la realización de un TAC convencional. Adicionalmente, estas lesiones presentan una alta asociación con daños intraabdominales, reportados en hasta el 50% de los casos, lo que denota su importancia. Con todo ello, la RMN es crucial para identificar lesiones del complejo ligamentoso, elemento que determinará el manejo definitivo. En casos con disrupción del citado complejo posterior, como este, está indicada la estabilización quirúrgica para garantizar la estabilidad de la columna y prevenir complicaciones futuras.

1. Hakozaki M, Otani K, Kikuchi S, Konno S. Chance fracture of the lumbar spine in an amateur snowboarder: a case report. J Sports Med Phys Fitness. 2010 Jun; 50(2): 214-6. PMID: 20585301.
2. Bouliane MJ, Moreau MJ, Mahood J. Instability resulting from a missed Chance fracture. Can J Surg. 2001 Feb; 44(1): 61-2. PMID: 11220802; PMCID: PMC3695186.
3. Eberhardt CS, Zand T, Ceroni D, Wildhaber BE, La Scala G. The Seatbelt Syndrome-Do We Have a Chance?: A Report of 3 Cases With Review of Literature. Pediatr Emerg Care. 2016 May; 32(5): 318-22. doi: 10.1097/PEC. 0000000000000527. PMID: 26087444.
4. Anderson PA, Henley MB, Rivara FP, Maier RV. Flexion distraction and chance injuries to the thoracolumbar spine. J Orthop Trauma. 1991; 5(2): 153-60. doi: 10.1097/00005131-199105020-00006. PMID: 1861190.
5. Matejka J, Zeman J, Belatka J, Nepras P, Houcek P, Linhart M. Sitzgurt- (Seat-belt) und Chance-Frakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule [Seat-belt and chance fractures of the thoracolumbar spine]. Zentralbl Chir. 2010 Apr; 135(2): 149-53. German. doi: 10.1055/s-0028-1098712. Epub 2009 Aug 25.
   PMID: 19708010.
   6. Chapman JR, Agel J, Jurkovich GJ, Bellabarba C. Thoracolumbar flexion-distraction injuries: associated morbidity and neurological outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Mar 15; 33(6): 648-57. doi: 10.1097/BRS. 0b013e318166df7b. PMID: 18344859.