Sacroileítis en paciente con enfermedad de Paget

Varón de 50 años con hernia discal L4-L5 izquierda y estenosis foraminal que se interviene de artrodesis L3-L5+descompresión. Buena evolución clínica inicial pero a los 6 meses comienza con dolor en región lumbar baja y pierna izquierda.

En exploración sin déficit sensitivo ni motor, con maniobras sacroilíacas FABER+izquierda.

Se solicita RM, TC y gammagrafía observándose una lesión en pala ilíaca izquierda compatible con Paget y signos de sacroileítis bilateral, sin recidivas herniarias ni fibrosis. Se aprecia además aflojamiento de tornillos de L5 bilateral más derecho.

Se confirma Paget por biopsia percutánea de pala ilíaca.

Estenosis de canal L3-4 y L4-5 central y lateral y movilización de tornillo L5 derecho.

Se inicia tratamiento farmacológico para Paget sin mejoría. Se realizan infiltraciones y radiofrecuencia en sacroilíaca izquierda con mejoría inicial poco duradera. Se decide cirugía: ampliación a ilíacos y retirada de tornillo de L5 derecho aflojado.

Muy buena evolución clínica desde el primer día postoperatorio sin dolor en pierna izquierda ni región lumbar baja, solo molestias en zona de cicatriz de biopsia previa. Radiografía sin progresión de osteólisis. Cultivos intraoperatorios de sonicación de tornillos+a.streptococo capitis con escaso crecimiento, considerado un contaminante.

La enfermedad de Paget del hueso es un trastorno focal del remodelado óseo que progresa lentamente y lleva a cambios en la forma y tamaño de los huesos afectados, así como a complicaciones esqueléticas, articulares y vasculares, entre los que se encuentra dolor lumbar y estenosis espinal (segunda región más frecuentemente afectada). La visión actual es que la enfermedad de Paget es causada por interacciones entre factores ambientales y genéticos, cuya naturaleza precisa aún se debe determinar.

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero la predicción de la probabilidad de desarrollar síntomas o complicaciones no es factible, principalmente debido a la muy lenta progresión de la enfermedad.

Los bisfosfonatos son actualmente el tratamiento de elección para la enfermedad de Paget debido a sus propiedades farmacológicas específicas, y la supresión de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica dentro del rango normal se asocia con remisiones clínicas y bioquímicas a largo plazo. En los casos con estenosis de canal espinal se recomienda tratamiento conservador, a excepción de afectación neurológica en la que no hay una clara recomendación de como abordar el tratamiento quirúrgico.

La afectación sacroilíaca y su manejo no están ampliamente documentados.

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