Cirugía de separación tumoral en metástasis vertebral por leiomiosarcoma

Mujer de 30 años con síndrome de Li Fraumeni. Presenta leiomiosarcoma retroperitoneal intervenido sin evidencia de enfermedad en el seguimiento. Carcinoma ductal infiltrante de mama estadio IV tratado con cirugía y terapia hormonal en febrero de 2024. La paciente presenta dolor lumbar no controlado con tratamiento habitual así como sensación de parestesias en miembros inferiores. En el seguimiento oncológico se objetiva en TC adenopatía axilar derecha y lesión lítica en cuerpo vertebral L3 sospechosa de metástasis de cáncer de mama.

Apofisalgia lumbar. Miembros inferiores: Fuerza 5/5. Sensibilidad: Hipoestesia 1/2 en L3 y L4 bilateral. Reflejos conservados simétricos. Hoffman y clonus negativos. Babinski indiferente. Esfínteres conservados. ASIA E. Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)8.

• Radiografía AP y lateral preoperatoria: lesión lítica expansiva en cuerpo vertebral de L3.
• RM dorsolumbar: lesión en L3 que ocupa canal raquídeo y ocasiona estenosis de canal. Foráminas conservadas. Cono medular y las raíces de cola de caballo de morfología y señal normales.
• TC dorsolumbar: lesión lítica L3 sospechosa de metástasis.
• Radiografía AP y lateral en bidepedestación: mantiene perfil sagital

Metástasis vertebral L3 de probable origen mamario.

Se decide tratamiento quirúrgico secuencial de su lesión por criterios de inestabilidad:
• Embolización prequirúrgica selectiva de ramas lumbares nutricias de cuerpos de L2 y L3.
• 24 horas tras embolización, cirugía en dos tiempos:
1. Fijación percutánea L2-L4 con tornillos fenestrados cementados.
2. Cirugía de separación tumoral con descompresión L3, con toma de muestras para cultivo y anatomía patológica.

Estancia hospitalaria de 5 días. Tras dos semanas postoperatorias presenta buen control del dolor y ausencia de hipoestesia con heridas cicatrizadas. Fuerza 5/5. Deambula sin ayudas. Anatomía patológica: metástasis vertebral con áreas necróticas infiltración por leiomiosarcoma. Cultivos intraoperatorios negativos. Comienza tratamiento con docetaxel+gemcitabina+trastuzumab+pertuzumab.

Dadas las potenciales complicaciones perioperatorias y la limitada esperanza de vida, cirugías radicales con citorreducciones extensas han perdido peso dejando lugar a una combinación de tratamientos sistémicos asociados a cirugía paliativa, como la cirugía de separación (1, 2, 3). Es necesario realizar una adecuada evaluación neurológica que identifique el grado de compresión del espacio epidural (escala de Bilsky) así como la presencia asociada de mielopatía y/o radiculopatía por invasión local del foramen. Además es preciso identificar el grado de estabilidad mecánica previo mediante escalas como Spinal Instability Neoplastic Score para poder reconocer aquellos pacientes con inestabilidad espinal potencial o manifiesta que ayude a desarrollar la mejor estrategia (2, 4).

1. S. Fuentes Caparrós, F. Rodríguez de Tembleque Aguilar, M. Á. Marín Luján, J. A. Gutiérrez Castro. Preoperative assessment and surgical indications: Separation surgery. Rev Esp Cir OrtopTraumatol. 2023; 67: S463-S47910.1016/j.recot.2023.08.002.
2. Xiaoran Zhang, Alexandra Giantini Larsen, Natasha Kharas, Mark H Bilsky, William Christopher Newma. Separation surgery for metastatic spine tumors: How less became more, Neuro-Oncology Advances, Volume 6, Issue Supplement_3, October 2024, Pages iii94-iii100.
3. Di Perna G, Cofano F, Mantovani C, Badellino S, Marengo N, Ajello M, Comite LM, Palmieri G, Tartara F, Zenga F, Ricardi U, Garbossa D. Separation surgery for metastatic epidural spinal cord compression: A qualitative review. J Bone Oncol. 2020 Sep 26; 25: 100320.
4. Lin J, Zhu X, Tang Q, Lu J, Xu H, Song G, Deng C, Wu H, Huang Y, Huang A, Xu Y, Chen H, Wang J. Minimally invasive separation surgery for the treatment of spinal metastases with small incision and freehand pedicle screw fixation: the surgical learning curve. BMC Musculoskelet Disord. 2022 Mar 22; 23(1): 273.