El gancho en cirugía de EIA: ¿es una técnica incruenta?

Primera visita de una paciente de 13 años con EIA que no ha realizado tratamientos previos con corsé.

Hombros desequilibrados (I>D). Test Adams: giba dorsal derecha. Sin dismetrías. Neurológicamente normal (Fig. 1).

Telerradiografías PA y L: cur va torácica derecha 50º y cur va lumbar izquierda 43º (Fig. 2).

EIA tipo 3C- de Lenke. Risser 0.

Se indicó fusión posterior entre T2-L4 (Fig. 3). Durante la cirugía, la monitorización neurofisiológica no evidencia cambios respecto a parámetros iniciales y el control radiológico con reconstrucción 3D no mostró malposición en ningún implante.

La evolución postoperatoria fue favorable. A las 7 semanas, la paciente comenzó con cefalea posicional y vómitos. A la exploración, se aprecia fluctuación en región dorsolumbar de la herida quirúrgica sin signos de infección local, y sin clínica neurológica. Se sospecha posible fuga tardía de LCR y se realizó una punción ECO-guiada, obteniéndose un líquido claro. Se inició cobertura antibiótica profiláctica con vancomicina y ceftazidima y medidas posturales. El TAC (Fig. 4) mostró que el gancho pedicular situado en T5 izquierdo estaba parcialmente intracanal y se decidió reintervenir. Tras la extracción del gancho, se realizó laminectomía T3-T4 izquierda y se visualizó fuga de LCR en diferentes puntos. La sutura no fue posible por la friabilidad del tejido dural secundario a metaplasia reactiva, por lo que se decidió aplicar un parche adhesivo de fibrinógeno y trombina que logró sellar el defecto. La evolución fue favorable.

La fuga de LCR es una complicación frecuente de la cirugía de columna (2,7-16%). En la mayoría de los casos, se identifican y se reparan intraoperatoriamente. La neuromonitorización puede ayudar a detectar la lesión neurológica durante la intervención (1). Ferrando et al (2) describen los desanclajes de ganchos en la concavidad de la curva donde se ejerce la mayor fuerza de corrección. Durante la reducción, los anclajes proximales y distales se desplazan medialmente hacia el canal medular. La cefalea postural grave es el síntoma más frecuente. Los pacientes con pseudomeningocele pueden presentar una cefalea postural tras un largo periodo asintomático. Cuando la sutura primaria no es posible, los adhesivos biológicos de fibrina son una alternativa para la reparación dural porque forman un sello hermético y activan la cascada de coagulación, logrando el cierre de la lesión dural (3). Ante la aparición de síntomas no debemos subestimar los riesgos asociados a la colocación de implantes tipo gancho.

1. Chou CH, Huang TH, Hsieh PC, Ho NY, Chen CA, Wu K, et al. Quantitative lateral flow immunoassay for rapid detection and monitoring of cerebrospinal fluid leakage following incidental durotomy. Anal Chim Acta. 2022; 1196: 339544. doi: 10.1016/j.aca.2022.339544.
2. Ferrando A, Bas P, Bas T. Late neurological complications due to laminar hook compression in idiopathic scoliosis surgery. Spinal Cord Ser Cases. 2017; 3 (1): 17081.
3. Huang S, Liang T, Sun X, Chen L, Jiang J, Chen J, et al. Can the Risk of Postoperative Cerebrospinal Fluid Leakage Be Predicted for Patients Undergoing Cervical Spine Surgery? Development and Evaluation of a New Predictive Nomogram. World Neurosurgery. 20.
4. Sellin JN, Kolcun JPG, Levi AD. Cerebrospinal Fluid Leak and Symptomatic Pseudomeningocele After Intradural Spine Surgery. World Neurosurgery. 2018; 120: e497-502.
5. Di Silvestre M, Parisini P, Lolli F, Bakaloudis G. Complications of Thoracic Pedicle Screws in Scoliosis Treatment: Spine. 2007; 32 (15): 1655-61.
6. Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT. Evaluation and Treatment of Dural Tears in Lumbar Spine Surgery: A Review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2001; 389: 238-47.
7. Feng B, Shen J, Zhang J, Zhou X, Liang J, Qiu G. How to Deal With Cerebrospinal Fluid Leak During Pedicle Screw Fixation in Spinal Deformities Surgery With Intraoperative Neuromonitoring Change: Spine. 2014; 39 (1): E20-5.
8. Guerin P, El Fegoun AB, Obeid I, Gille O, Lelong L, Luc S, et al. Incidental durotomy during spine surgery: Incidence, management and complications. A retrospective review. Injury. 2012; 43 (4): 397-401.
9. Hu PP, Liu XG, Yu M. Cerebrospinal Fluid Leakage after Thoracic Decompression. Chinese Medical Journal. 2016; 129 (16): 1994-2000.