Una buena exploración vale más que una resonancia

Paciente mujer de 35 años sin antecedentes de interés que es derivada por su médico de atención primaria por ciatalgia de un año de evolución sin traumatismo previo. No ha presentado mejoría con el tratamiento analgésico ni con ejercicios en su domicilio.

A la exploración, no presenta apofisalgias, ni dolor lumbar pero si un dolor irradiado hacia la cara anterolateral del muslo derecho. Sensibilidad de miembros inferiores conservada y simétrica y fuerza 5/5 en todos los grupos musculares. Lassegue positivo.

Radiografías de columna lumbar dentro de la normalidad. RM normal excepto por leve patología degenerativa discal en L4-L5 y una pequeña hernia discal derecha a dicho nivel.

Hernia discal L4-L5 derecha.

La paciente continua con la misma clínica, se le plantea a la paciente la realización de una infiltración epidural (con corticoide y anestésico), que acepta y se le realiza al mes. En la revisión posterior, refiere no mejoría alguna con la infiltración. Se realiza una nueva exploración, observándose una limitación importante de la rotación interna de la cadera derecha, con dolor con la movilización. Se solicita una radiografía de cadera donde se aprecia importante artrosis de cadera derecha con esclerosis, disminución del espacio articular  y geodas subcondrales. Es remitida a la unidad de cadera donde se le propone una artroplastia de cadera cerámica-cerámica. Seis meses después de la cirugía, la paciente se encuentra sin dolor.

La anamnesis y la exploración siguen siendo las herramientas más importantes de las que el cirujano dispone. Por supuesto las pruebas de imágenes son necesarias pero siempre deben solicitarse e interpretarse en función de los hallazgos de la exploración clínica. Asimismo, con el creciente aumento de la realización de pruebas diagnósticas, aparecen con más frecuencia hallazgos que no se relacionan con la causa de los síntomas del paciente. Un ejemplo muy claro de este fenómeno pueden ser las protrusiones discales. Se puede cometer el error de atribuir el origen de estos síntomas a dichos hallazgos casuales. Otro ejemplo muy típico es el dolor de cadera, que puede simular dolor de origen lumbar o incluso de rodilla. A pesar del hallazgo en la RM, un dolor en cara anterior del muslo siempre nos debe hacer sospechar de patología de cadera.

1. Quiroz-Moreno R, Lezama-Suárez G, Gómez-Jiménez C. Alteraciones discales de columna lumbar identificadas por resonancia magnética en trabajadores asintomáticos [Disc alterations of lumbar spine on magnetic resonance images in asymptomatic workers]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2008 Mar-Apr; 46(2): 185-90. Spanish. PMID: 19133190.
2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14; 331(2): 69-73. doi: 10.1056/NEJM199407143310201. PMID: 8208267.
3. Poulsen E, Overgaard S, Vestergaard JT, Christensen HW, Hartvigsen J. Pain distribution in primary care patients with hip osteoarthritis. Fam Pract. 2016 Dec; 33(6): 601-606. doi: 10.1093/fampra/cmw071. Epub 2016 Aug 18. PMID: 27538424.
4. Prather H, van Dillen L. Links between the Hip and the Lumbar Spine (Hip Spine Syndrome) as they Relate to Clinical Decision Making for Patients with Lumbopelvic Pain. PM R. 2019 Aug; 11 Suppl 1: S64-S72. doi: 10.1002/pmrj.12187. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31074168.
5. Poiraudeau S, Foltz V, Drapé JL, Fermanian J, Lefèvre-Colau MM, Mayoux-Benhamou MA, Revel M. Value of the bell test and the hyperextension test for diagnosis in sciatica associated with disc herniation: comparison with Lasègue’s sign and the crossed Lasègue’s sign. Rheumatology (Oxford). 2001 Apr; 40(4): 460-6. doi: 10.1093/rheumatology/40.4.460. PMID: 11312387.