Cuadro de hipotensión severa durante una cirugía de fusión posterior en una adolescente con escoliosis asociada a pectus excavatum

Mujer de 15+5 años en seguimiento por escoliosis secundaria a Síndrome de Marfan (SM), con empeoramiento progresivo de la curva, dolor lumbar asociado y una gran afectación estética.

Pectus excavatum (PE). Asimetría escapular. Equilibrada en el plano coronal. Test de Adams positivo, con marcada giba dorsal derecha y lumbar izquierda. Cifosis de la transición toraco-lumbar. Exploración neurológica normal.

Radiografías de columna total: escoliosis de triple curva, con curvas torácica y lumbar compensadas, de 53º y 51º. Risser 0.

Cifoescoliosis secundaria a SM asociada a PE.

Bajo control neurofisiológico y de escáner 3D, se realizó una fusión posterior instrumentada T3-L4 con tornillos pediculares y bandas sublaminares. Al colocar la barra izquierda de cromo-cobalto en un perfil sagital fisiológico, y sin realizar maniobras de corrección, se produjo una hipotensión mantenida abrupta con aumento de la frecuencia cardíaca. Se decidió por ello retirar la barra, con mejoría de las cifras de tensión arterial. Se colocó la barra derecha sin problemas, pero la paciente se inestabilizó al intentar colocar la barra izquierda nuevamente. Se decidió por ello cambiar a una barra de titanio, moldeándola en cierta cifosis lumbar. Además, se retiraron los tornillos de L3 con el fin de corregir menos la lordosis y así disminuir el índice de Haller (IH). Sin incidencias y estable hemodinámicamente al voltearla.

Buena evolución postoperatoria. Tras ser valorada por el Servicio de Cirugía Torácica, se procedió en un segundo tiempo a la corrección del PE mediante la técnica de Nuss guiada por toracoscopia, sin incidencias.

El PE se asocia a escoliosis en 15-22% de los casos, siendo más frecuente en el SM (1). No existe consenso sobre su manejo quirúrgico, si bien se suele abordar primero la escoliosis en PE leves (2). Además, la literatura existente no es concluyente en cuanto a cómo afecta la corrección de la escoliosis al PE, ni viceversa (3). Nuestra paciente sufrió una hipotensión severa probablemente secundario a un aumento del IH que provocó una compresión del ventrículo derecho, asociado a una disminución de la precarga provocada por la posición en decúbito prono (4). El empeoramiento del IH durante la cirugía de escoliosis podría justificarse por la corrección de la lordosis en el plano sagital (1). Se recomienda un abordaje multidisciplinar que individualice la indicación quirúrgica y que tenga en cuenta la gravedad de las deformidades, la edad y los síntomas asociados (5).

1. Tauchi R, Kawakami N, Tsuji T, Ohara T, Suzuki Y, Saito T et al. Evaluation of thoracic factors after scoliosis surgery in patients with both scoliosis and pectus excavatum. Eur Spine J 2018; 27: 381-7. https://doi.org/10.1007/s00586-016-4753-4.
2. Ye J-D, Lu G-P, Feng J-J, Zhong W-H. Effect on Chest Deformation of Simultaneous Correction of Pectus Excavatum with Scoliosis. J Healthc Eng 2017; 2017: 1-10. https://doi.org/10.1155/2017/8318694.
3. Van Es LJM, van Royen BJ, Oomen MWN. Clinical significance of concomitant pectus deformity and adolescent idiopathic scoliosis: systematic review with best evidence synthesis. North Am Spine Soc J NASSJ 2022; 11: 100140. https://doi.org/10.1016/j.xnsj.2022.100140.
4. Galas JM, van der Velde ME, Chiravuri SD, Farley F, Parra D, Ensing GJ. Echocardiographic Diagnosis of Right Ventricular Inflow Compression Associated with Pectus Excavatum During Spinal Fusion in Prone Position. Congenit Heart Dis 2009; 4: 193-5. https://doi.org/10.1111/j.1747-0803.2008.00231.x.
5. Beltsios ET, Mitsos SL, Panagiotopoulos NT. Pectus excavatum and scoliosis: a review about the patient’s surgical management. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2020; 68: 1225-33. https://doi.org/10.1007/s11748-020-01496-y.