Asistolia en paciente politraumático con fractura de C2

Varón de 49 años con politraumatismo prioridad-1 en accidente moto-coche. Presenta:
• Fractura cóndilo occipital derecho tipo III (Anderson & Montesano): collarín.
• Fractura del cuerpo vertebral C2: collarín.
• Fractura abierta de tibia-peroné grado IIIA derecha: ATB + FE urgente.
• Fractura diafisaria húmero derecho: yeso.
El sexto día se traslada a nuestro centro por sectorización.

Hemodinámicamente estable. Collarín rígido. Difícil exploración neurológica por lesiones en extremidades, pero íntegro a nivel neurológico. Férula de yeso y fijador externo derechos en buen estado.

RMN y TAC objetivan fractura de cóndilo occipital derecho, con ligamento alar derecho horizontal. Fractura de la plataforma somática inferior de C2 con afectación discal C2-C3, protrusión lateral izquierda C5-C6, con moderada estenosis del canal medular. Sin alteraciones en la señal medular.

Se realiza tratamiento quirúrgico urgente con artrodesis occipito-C2-C3. A los 60 min de intervención, colocados el tornillo pedicular C2 derecho y masa lateral C3 derecha, el paciente presenta bradicardia extrema con posterior asistolia. Anestesiología decide iniciar RCP en supino, se coloca collarín cervical. Se recupera ritmo sinusal tras 2 min RCP: compresiones torácicas, adrenalina y sueroterapia. En ese momento, se consensúa finalizar la cirugía en modo “damage control”, realizando artrodesis C2-C3.

Trasladado a UCI. Ecocardiograma normal. ECG: ritmo sinusal, no alteraciones de repolarización. El primer día postoperatorio se realiza ventana neurológica: respiración espontánea, anisocoria derecha y hemiparesia derecha. Se realiza angioTAC craneo-cervical: normal. RMN cervical urgente: extenso edema medular/mielopatía de predominio central desde C1 hasta D3, sin isquemia medular. El séptimo día, coincidiendo con la cirugía de húmero y tibia, presenta empeoramiento en forma de tetraparesia, con nivel sensitivo C4. Se realiza nueva RMN: sin cambios. 12 días más tarde, en RMN control vemos una mejoría del edema medular, con mielomalacia localizada en cordones laterales derechos de C3-C5. A los meses presenta mejoría del nivel ASIA.

El manejo intraoperatorio de la parada cardíaca durante procedimientos neuroquirúrgicos sigue estando mal definido. Muchas veces no es factible aplicar algoritmos de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS), y se recomienda actuar sobre la causa subyacente. Los factores que pueden producir una asistolia en paciente con fractura de C2 son: 1) lesión medular alta, donde la pérdida del control simpático y el predominio del tono parasimpático predisponen a bradiarritmias y asistolia; 2) reflejo trigémino-cardíaco durante la manipulación cervical alta; 3) anestesia y posicionamiento del paciente; 4) hipotensión e hipovolemia en pacientes con disfunción autonómica.

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