Corrección de desequilibrio sagital en paciente con espondilitis anquilosante

Varón de 64 años con espondilitis anquilosante y dolor lumbar irradiado a cara posterior de muslos y glúteos de tres años de evolución. Vertebroplastia L4-L5 hace 20 años. Claudicación mecánica sin clínica neurológica.

Cifosis toracolumbar rígida con desequilibrio sagital anterior. Imposibilidad para mirada al frente, con hiperextensión cervical, extensión de caderas y flexión de rodillas. Neurológico normal. Telerradiografía: Cementación L4-L5. C7-S1-SVA 195 mm, C2-S1-SVA 257 mm y diferencia C2-C7-SVA 62,6 mm. Inclinación sacra 2º, inclinación pélvica 50º, incidencia pélvica 52º. Cifosis T5-T12 45º (Fig. 1), L3-L5 4º. TC: Fusión completa anterior.

Desequilibrio sagital toracolumbar por espondilitis anquilosante. Pérdida de lordosis lumbar inferior con cementación L4-L5.

Osteotomía de sustracción pedicular L3 y artrodesis T10-S1 con tornillos cementados (T10-T12 y S1). Fijación doble barra y aporte de aloinjerto (Fig. 2).

Lavado y desbridamiento con retención de implantes (+7d), con cultivos microbiológicos negativos. Consolidación de osteotomía a los 4 meses. Tras 2 años la deformidad se mantiene corregida, con correcta estática sagital y mirada horizontal (Fig. 3).

La espondilitis anquilosante puede condicionar el desarrollo de una cifosis toracolumbar rígida y progresiva hasta en el 30% de los casos (1, 2). En casos severos conlleva un desequilibrio sagital con imposibilidad para la mirada horizontal, junto con compresión abdominal por impactación costal (1, 2). Los mecanismos compensatorios como retroversión pélvica, extensión de caderas e hiperextensión cervical producen una biomecánica ineficiente con dolor por fatiga muscular (1, 2). Las osteotomías vertebrales permiten restaurar el perfil sagital y restituir la mirada horizontal (1). El objetivo quirúrgico es restaurar el C7-SVA sobre S1 en la columna toracolumbar, el eje visual reduciendo C2-C7-SVA y la lordosis del arco inferior L4-S1. Las osteotomías lumbares bajas permiten un mayor poder de corrección sagital con menor riesgo neurológico (1,3-5). Las osteotomías torácicas presentan mayor riesgo de lesión medular y menor corrección por la rigidez costovertebral (1,5). En este caso, la fusión anterior de la columna lumbar obliga a realizar una PSO y la cementación L4-L5 impide restaurar la lordosis inferior condicionando el nivel de corrección, superior al deseado para corregir la lordosis L4-S1. A pesar del potencial sangrado, riesgo de pseudoartrosis y déficit neurológico, las PSO permiten una corrección eficaz del perfil sagital mejorando la calidad de vida de los pacientes (3-7). El grado de corrección y nivel de osteotomía debe adaptarse a la deformidad y necesidades individuales previo análisis de los mecanismos de compensación que se pudieran reclutar.

1. Koller H, Koller J, Mayer M, Hempfing A, Hitzl W. Osteotomies in ankylosing spondylitis: where, how many, and how much? Eur Spine J. 2018; 27 (Suppl S1): 70-100. doi: 10.1007/s00586-017-5421-z.
2. Qian J, Qiu Y, Qian BP, Zhu ZZ, Wang B, Yu Y. Compensatory modulation for severe global sagittal imbalance: significance of cervical compensation on quality of life in thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis. Eur Spine J. 2016 Nov; 25(11): 3715-3722. doi: 10.1007/s00586-016-4486-4.
3. Hu X, Thapa AJ, Cai Z, Wang P, Huang L, Tang Y, Ye J, Cheng K, Shen H. Comparison of smith-petersen osteotomy, pedicular subtraction osteotomy, and poly-segmental wedge osteotomy in treating rigid thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 2016 Jan 22; 16: 4. doi: 10.1186/s12893-015-0118-x.
4. Kim, Ki-Tack MD; Suk, Kyung-Soo MD; Cho, Yoon-Je MD; Hong, Gyu-Pyo MD; Park, Byung-Joo MD. Clínical Outcome Results of Pedicle Subtraction Osteotomy in Ankylosing Spondylitis With Kyphotic Deformity. Spine 27(6): p 612-618, March 15, 2002.
5. Tang ZL, Qian BP, Qiu Y, Liu ZJ, Zhao SZ, Huang JC. Does the Level of Pedicle Subtraction Osteotomy Affect the Surgical Outcomes in Ankylosing Spondylitis-Related Thoracolumbar Kyphosis With the Same Curve Pattern? Global Spine J. 2022 Sep; 12(7): 1392-1399. doi: 10.1177/2192568220980716.
6. Makineni PS, El-Abtah ME, Porto JR, Steinmetz MP, Benzel EC. Pedicle Subtraction Osteotomies for Surgical Correction of Fixed Sagittal Imbalance: A Meta-Analysis and Systematic Review. Neurosurgery. 2024 Dec 1; 95(6): 1223-1231. doi: 10.1227/neu.0000000000003008.
7. Kim KT, Lee SH, Suk KS, Lee JH, Jeong BO. Outcome of pedicle subtraction osteotomies for fixed sagittal imbalance of multiple etiologies: a retrospective review of 140 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Sep 1; 37(19): 1667-75. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182552fd0.