Qué hacer cuando todo falla. A propósito de un caso

Paciente de 64 años remitida por cifosis cervical severa y disfagia tras fracaso de artrodesis cervical de 2 años de evolución. Antecedente de artritis reumatoide.

Cifosis cervical marcada con imposibilidad para la mirada horizontal sin alteraciones sensitivo-motoras (Fig. 1.A).

Tomografía computerizada (TC): artrodesis posterolateral occipitocervical con rotura de la barra occipital izquierda en la unión con la barra dorsal y listesis C7/T1 grado 1-2 con discopatía avanzada e impronta basilar (Fig. 1.B). Resonancia magnética (RM): observamos sobrecarga mecánica en C7/T1 e invaginación basilar con disminución del tamaño del foramen magno y leve deformidad medular sin mielopatía (Fig. 1.C).

Fracaso artrodesis occipitocervical drop head iatrogénico.

Intervención quirúrgica en 2 tiempos: Primer tiempo: retirada de barras bilaterales, cemento y alambres sublaminares, manteniendo tornillos cervicodorsales y placa occipital; colocación de halo con 4kg de tracción aumentando progresivamente hasta 6kg durante 38 días, consiguiendo extensión cervical óptima (Fig. 2).
Segundo tiempo:
• Abordaje anterior de Smith-Robinson: discectomía, caja placa C6-C7 e injerto autólogo.
• Abordaje posterior: artrodesis y estabilización posterior occipito-cérvico-torácico, mediante tornillos pediculares cervicales con guías preformadas con TC 3D en C2, C3 y C5 bilateral; C7 derecho (Fig. 3); maximizando los puntos de anclaje. Recambio de placa occipital. Barra dual izquierda occipito-cérvico-torácica; derecha occipito-cervical y dorsal. Conexión mediante conector de doble cañón latero-lateral.

La paciente evoluciona favorablemente, presentando resolución de los episodios de disfagia y manteniendo una correcta posición cervical con mejoría de la línea de visión (Fig. 4).

El “drop head” se define como incapacidad para mantener la posición erecta cervical debido a una debilidad severa de la musculatura extensora del cuello. Puede originarse por causas neuromusculares, iatrogénicas tras cirugía cervical, formas idiopáticas o secundarias a radioterapia. En el contexto postquirúrgico, un cambio cifótico en la alineación occipito-C2 puede generar disfagia, consecuencia de la reducción del área orofaríngea e incremento de la presión del esfínter esofágico superior. La corrección adecuada del ángulo occipito-C2 disminuye la incidencia de disfagia postoperatoria, tal y como se observa en nuestra paciente. Cuando se desarrolla un drop head iatrogénico como resultado de un desequilibrio sagital cervical, el tratamiento de elección es la fijación occipitocervical mediante técnicas de distracción, compresión, extensión y reducción. Este procedimiento combina el uso de espaciadores, la fusión occipitocervical y sistemas de instrumentación personalizados (tornillos, cajas, placas, barras, conectores), pudiendo apoyarse en dispositivos de distracción como el halo para lograr la realineación adecuada.

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