Un problema post-operatorio excepcional no banal

Mujer de 63 años con dolor lumbar medio-alto intenso y dolores parcheados variables en EID de 2 años de evolución, empeorando el último año. Tratamiento ineficaz con analgésicos (Palexia y Lyrica), rehabilitación, bloqueos epidurales y facetarios, parches de capsaicina e infiltraciones de lidocaína. AP de interés: discectomía-artrodesis L3-S1 (1993), etilismo hasta 2017.

Espinopresión dolorosa. Resto anodino.

RX lumbar: espondiloartrosis supra-artrodesis (Fig. 1).

Artrosis supra-artrodesis.

Cirugía con retirada de material y artrodesis L1-L3. Tornillos sacros y L5 izquierdo rotos, se extraen parcialmente.

En la URPA, vuelve dolor intenso en EII. ECO Doppler descarta TVP. Mejora clínicamente con analgesia. Al día siguiente vuelve dolor intenso global, irregular, no radicular en EEII, más la derecha. En radiografía de caderas se evidenció marcado enfisema subcutáneo en EII (Fig. 2). Angio-TAC (Fig. 3) descartó sangrado activo confirmándose el enfisema disecante desde musculatura del lecho quirúrgico hasta raíces de ambos muslos, más en el izquierdo. Hubo fluctuaciones en la intensidad del dolor. Seguida por medicina interna y unidad del dolor, descartaron inestabilidad hemodinámica o infección, y mejoró del dolor. En TAC de control no mejoró el enfisema (Fig. 4). Fue dada de alta hospitalaria al 11º día. La paciente presentó fluctuaciones del dolor y su localización, descartándose patología a nivel de raquis.

Los enfisemas subcutáneos, aunque infrecuentes, están descritos sobre todo en mano (1, 2, 3, 4, 5) aunque se han citado afectando a una pierna entera tras artroscopia de rodilla (3). No hemos encontrado ninguna referencia de enfisema subcutáneo en espalda y muslos tras cirugía de raquis. Se desarrollan como consecuencia de lesiones por alta presión, eléctricas, post-explosión o lesiones punzantes con un mecanismo de válvula unidireccional (1, 2). La presencia de gas obliga a una correcta anamnesis y exploración para intentar un correcto diagnóstico descartando afecciones con riesgo vital como fascitis necrotizante o gangrena gaseosa, que pueden provocar alteraciones hemodinámicas fatales. El tiempo de evolución es importante, un enfisema benigno puede desarrollarse en unas 6 horas, en los otros casos, unas 12-18 horas (1, 3, 6). Aún con el nombre de benigno, puede complicar un postoperatorio de cirugía raquídea y crear un serio problema diagnóstico y terapéutico con sensación de urgencia.

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2. Fox A, Sheick H, Ekwobi C, Ho-Asjoe M. Benign surgical emphysema of the hand and upper limb: gas is not always gangrene – a report of two cases. Emerg Med J [Internet]. 2007; 24(11): 798-9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/emj.2007.046755.
3. Runer A, Schneider F, Mayr R, Dammerer D, Roth T, Liebensteiner M et al. Blistering of the entire lower limb after knee arthroscopy: Benign Subcutaneous Emphysema, Gas Gangrene or Necrotizing Fasciitis? A case report and review of the literature. Trauma Case Rep [Internet]. 2021; 35(100513): 100513. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.tcr.2021.100513.
4. Ozalay M, Akpinar S, Hersekli MA, Ozkoç G, Tando?an RN. Benign noninfectious subcutaneous emphysema of the hand. Arch Orthop Trauma Surg [Internet]. 2003; 123(8): 433-5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00402-003-0566-0.
5. Van der Molen AB, Birndorf M, Dzwierzynski WW, Sanger JR. Subcutaneous tissue emphysema of the hand secondary to noninfectious etiology: a report of two cases. J Hand Surg Am [Internet]. 1999; 24(3): 638-41. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1053/jhsu.1999.0638.
6. Jeavons RP, Dowen D, Rushton PRP, Chambers S, O’Brien S. Management of significant and widespread, acute subcutaneous emphysema: should we manage surgically or conservatively? J Emerg Med [Internet]. 2014; 46(1): 21-7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2013.08.051.