Variantes anatómicas de la normalidad: doble raíz L5 como factor predisponente a radiculopatía post-quirúrgica en ausencia de estenosis ósea

Paciente con recidiva herniaria L5-S1 derecha 3 años tras cirugía inicial, con ciatalgia derecha incohercible. Los estudios de imagen prequirúrgicos constatan cifosis lumbosacra con sacral slope de 47º. Se decide intervenir quirúrgicamente mediante doble vía L5-S1, más re-descompresión L5-S1 derecha e instrumentación pedicular posterior dado edad (41 años) e IMC (32.4). En el postoperatorio inmediato presenta ciatalgia izquierda con irradiación dermatomérica S1 hacia planta del pie, refractaria a corticoterapia.

Posición antiálgica en semiflexión de rodilla izquierda. Maniobras de Lasègue y Bragard positivas a 20º. Sin déficits motores en MMII.

Solicitamos TAC y RMN urgentes, apreciándose ligera lateralización de tornillos transpediculares L5. En el nivel S1 rebasan la cortical anterior en 5 mm. Se descartan compromiso del canal, estenosis recesal u ocupación foraminal L5-S1 izquierdo.

Compromiso de espacio sin estenosis foraminal ósea debido a existencia de una doble raíz L5 izquierda.

Ante la ausencia de correlación clínico radiológica que justifique la ciatalgia postquirúrgica, se decide indicar la cirugía de revisión. Realizamos una descompresión L5-S1 izquierda mediante hemilaminectomía y artrectomía total mas neurolisis L5 y S1 izquierdas. Como hallazgo intraoperatorio de relevancia, se constata la presencia de una raíz L5 izquierda doble, variante anatómica que ha podido actuar como factor predisponente al compromiso de espacio.

Desaparición completa de la clínica radicular izquierda tras la cirugía de revisión.

La presencia de una raíz L5 doble, aunque infrecuente, es una variante anatómica que puede predisponer al desarrollo de ciatalgia de nueva aparición tras una artrodesis en el flanco no descomprimido en ausencia de hallazgos radiológicos que justifiquen un compromiso de los parámetros anatómicos óseos. El potencial efecto pernicioso de una discreta distracción del espacio L5-S1 a expensas del abordaje anterior sobre las estructuras nerviosas ha podido superar el efecto beneficioso de la descompresión foraminal indirecta en este caso. Como principal diagnóstico diferencial en este caso nos planteamos la violación intraforaminal del tornillo pedicular de S1, descartable con técnicas de imagen radiológica, y la irritación anterior del plexo lumbar a nivel de S1.

1. Compagnone D, Langella F, Cecchinato R, Damilano M, Messina C, Sconfienza LM, Lamartina C, Berjano P. Post-operative L5 radiculopathy after L5-S1 hyperlordotic anterior lumbar interbody fusion (HL-ALIF) is related to a greater increase of lordosis and smaller post-operative posterior disc height: results from a cohort study. Eur Spine J. 2022.
2. Dowlati E, Alexander H, Voyadzis JM. Vulnerability of the L5 nerve root during anterior lumbar interbody fusion at L5-S1: case series and review of the literature. Neurosurg Focus. 2020 Sep; 49(3): E7. doi: 10.3171/2020. 6. FOCUS20315. PMID: 32871560.
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