Cirugía de rescate en paciente con “flatback syndrome”

Paciente de 64 años con antecedente de intervención hace 13 años de estenosis de canal lumbar mediante artrodesis vertebral L3-S1. Acude por dolor lumbar progresivo tratado con mórficos e importantes limitaciones para deambular y realizar vida normal.

Dificultad para la bipedestación, precisa de andador. Fuerza y sensibilidad conservada. Reflejos sin alteraciones.

En la radiografía objetivamos un importante desequilibrio sagital: incidencia pélvica (IP) de 60º con una lordosis lumbar (LL) de 10º, presentando un mismatch PI-LL déficit de hasta 50º de lordosis y un SVA patológico (19 cm) (Fig. 1).

Se diagnostica de “flatback syndrome iatrogénico”.

Se interviene retirando el instrumental previo, y realizando artrodesis instrumentada posterior T10 a ilíacos, y osteotomía de sustracción pedicular tipo 4 de Schwab en L4. Postoperatoriamente la LL es de 52º (Fig. 2).

Tras una evolución satisfactoria, la paciente presenta un empeoramiento a los 4 meses de la cirugía, un fuerte dolor glúteo y una pérdida de fuerza en la pierna derecha. En los controles radiológicos se visualiza fractura de la barra izquierda y cifosis de la unión proximal (Fig. 3). Se decide reintervenir a la paciente colocando una caja intersomática a nivel de L5-S1 y aumentando la instrumentación hasta T4. Actualmente, a los 6 meses de la cirugía, la paciente se encuentra bien y camina con uso de bastones (Fig. 4).

El “flatback syndrome” es un síndrome doloroso debido a la pérdida de la lordosis lumbar. Su origen más común es iatrogénico, consecuencia de una artrodesis lumbar en hipolordosis. Este déficit en la LL provoca una activación de los mecanismos de compensación, produciendo una alteración del equilibrio sagital y dolor. El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar la LL y con esto el equilibrio sagital. En la mayoría de las ocasiones nos encontramos ante una deformidad rígida con una zona de fusión ósea precisando osteotomías correctoras (Smith-Petersen, sustracción pedicular o resección vertebral posterior). El manejo clínico y quirúrgico de estos pacientes presentan un alto índice de complicaciones. Las complicaciones mecánicas suelen tener lugar en los 3 primeros meses postoperatorios. En este caso, presentó una cifosis de la unión proximal. Determinar la lordosis necesaria antes de realizar cualquier fusión (mediante la correcta preparación del paciente, el estudio radiográfico previo y la adecuada elección de la técnica quirúrgica) es clave para evitar producir deformidades rígidas, ya que la cirugía de revisión requiere tratamientos muy agresivos.

1. Doodkorte, R. J. P., Vercoulen, T. F. G., Roth, A. K., de Bie, R. A., & Willems, P. C. (2021). Instrumentation techniques to prevent proximal junctional kyphosis and proximal junctional failure in adult spinal deformity correction-a systematic review of biomechanical studies. The Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society, 21(5), 842-854. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2021.01.011.
2. Farcy, J. P., & Schwab, F. J. (1997). Management of flatback and related kyphotic decompensation syndromes. Spine, 22(20), 2452-2457. https://doi.org/10.1097/00007632-199710150-00025.
3. Hedlund, R. (2012). Pedicle subtraction osteotomy in flat back syndrome 38 years after Harrington instrumentation for AIS. European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the
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4. Kim, H. J., & Iyer, S. (2016). Proximal junctional kyphosis. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 24(5), 318-326. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-14-00393.
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