Tras fijación, osteotomía

Mujer de 68 años con antecedente de leucemia mielocítica aguda tratada mediante trasplante alogénico de médula ósea hace 7 meses y corticoterapia, hipotiroidismo secundario a tiroidectomía por carcinoma papilar, hipertensión, diabetes y dislipemia, que ingresa en Hematología por empeoramiento de la función renal y aumento de reactantes de fase aguda. Durante el ingreso refiere dolor lumbar de mes y medio de evolución secundario a caída accidental.

La paciente refiere dolor lumbar en línea media a la altura de la charnela dorsolumbar, sin afectación neurológica de las extremidades inferiores, pero con dificultad para la marcha debido al dolor.

En TC se observa fractura-aplastamiento del cuerpo vertebral de L1 con imagen de desplazamiento del muro posterior que invade el canal.

Fractura vertebral L1.

Se realiza artrodesis D12-L2 y vertebroplastia L1. En el control postoperatorio se observa posible pull-out de los tornillos inferiores; sin embargo, ante la mejoría clínica de la paciente se decide alta utilizando ortesis de Jewett para la deambulación.

Durante el seguimiento se aprecia una movilización progresiva del material de osteosíntesis que provoca un desequilibrio sagital por hipercifosis con mecanismo de compensación de la marcha y un ángulo de Cobb de 60º en el segmento D12-L2, por lo que se propone solución quirúrgica. Dos años después de la primera intervención se procede a la retirada de material D12-L2, osteotomía de L1 tipo IV de Schwab, inserción de malla de Moss D12-L1 y artrodesis D9-L4 con buen control neurofisiológico. En el postoperatorio se observa déficit de extensión de rodilla derecha secundario a paresia por estiramiento de las raíces nerviosas con buena recuperación en sucesivas revisiones. La radiografía postoperatoria muestra normoposición de las curvas fisiológicas.

La unión toracolumbar (T11-L2) es la zona de mayor sobrecarga biomecánica, por lo que las fracturas que afectan a esta zona son más demandantes a la hora de realizar una osteosíntesis. La toma de corticoides produce una fragilidad ósea que puede provocar una fractura vertebral osteoporótica. En estos pacientes, una artrodesis simple en la zona de la charnela dorsolumbar aumenta el riesgo de fracaso de la osteosíntesis, por lo que debemos aumentar la estabilidad en la transición, bien aumentando el número de niveles, utilizando tornillos cementados… En la corrección de la cifosis angular, podemos utilizar una osteotomía a nivel del fallo vertebral, disminuyendo el número de vértebras artrodesadas frente a las osteotomías múltiples tipo Ponte o Smith-Petersen.

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