Espiral de violencia quirúrgica: el inexorable destino del paciente frágil con alineación postquirúrgica deficiente

Paciente de 76 años con obesidad, dislipemia, HTA, y estenosis aórtica severa que acude para valoración tras 10 cirugías realizadas en 2 centros. Primer centro: artrodesis T11-S1 por escoliosis degenerativa lumbar. Esta fusión se realizó con una lordosis lumbar insuficiente complicándose con una PJF “proximal junctional failure”. La paciente decide ser tratada en un segundo centro donde es sometida a 10 cirugías por complicaciones mecánicas e infecciosas. La figura 1 muestra control radiológico tras primera, tercera y cuarta intervención. Tras la décima cirugía la paciente desarrolló una cifosis de unión proximal (PJK) manejada de forma conservadora y una fístula crónica tratada con supresión antibiótica (trimetoprima/sulfametoxazol+cefadroxilo). 7 años después de última cirugía la paciente presenta una fatiga de ambas barras a nivel de T11. En este segundo centro se le ofrece como opción quirúrgica sustituir las barras fracturadas, sin abordar la PJK ni la fístula crónica, motivo por el cual la paciente acude a nuestro centro para una tercera opinión.

Paciente con dolor dorsolumbar e hipercifosis torácica que imposibilita la mirada horizontal, instrumental prominente torácico y una fístula crónica que precisa curas diarias en región sacra atravesando colgajo dermograso (Fig. 2). La paciente utiliza silla de ruedas para desplazamientos.

TeleRadiografía: se observa una desalineación anterior (ángulo espinosacro de 87º) con una marcada retroversión pélvica (27º) además de una hipercifosis torácica (-107,47º) (Fig. 3).

Alteración de alineación con aumento de versión pélvica por fusión en hipolordosis (“flat back”) complicada con cifosis de unión proximal, pseudoartrosis con fatiga de implantes y fistula crónica.

Se realiza retirada de instrumentación, osteotomías de la columna posterior (Smith Petersen) dorsales y lumbares, reatrodesis T3 a iliacos, fistulectomía y cierre con colgajo muscular por parte de cirugía plástica. Los cultivos intraoperatorios fueron negativos. Tras resultados se mantuvo tratamiento con linezolid durante 6 semanas.

La paciente mejoró su alineación tras la intervención (Fig. 4) camina con andador, no precisa analgesia ni ha presentado nuevas complicaciones mecánicas ni infecciosas un año después de la última cirugía.

Una edad avanzada, una elevada cifosis torácica y una pobre alineación postquirúrgica se asocia con complicaciones mecánicas. Estas son más frecuentes en el paciente frágil que además tiene un mayor riesgo de infección. La cirugía en estos pacientes debe ir acompañada de una optimización del paciente y una correcta planificación quirúrgica, asociando un estudio exhaustivo de las curvas lordóticas y cifóticas

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