Lesión medular aguda secundaria a fractura por flexión distracción T2-T3 inveterada

Varón de 65 años que tras caída en bicicleta presenta dolor intenso en zona cervical. No refiere déficit sensitivomotor.

No signos de focalidad neurológica. Consciente y orientado en las 3 esferas. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Limitación funcional cervical. Fuerza y sensibilidad conservadas.

En el servicio de urgencias se realizó un TAC de cráneo y cervical donde se observó fractura de la porción inferior de la masa lateral derecha de C1.

Fractura de la porción inferior de la masa lateral derecha de C1.

Collarín blando durante 6 semanas.

Tras 2 meses y medio de evolución el paciente acude al servicio de urgencias por clínica de 1 semana de evolución de dolor dorsal en aumento asociado a pérdida de sensibilidad de pecho hacia abajo, pérdida de fuerza en pierna derecha e izquierda, junto a episodios de pérdida de control de esfínteres. A la exploración presenta hipoestesia de territorio D4 hacia caudal. Pérdida de fuerza en pierna derecha 1/5 e izquierda 3/5. Reflejo rotuliano bilateral disminuido, aquíleo no explorable. Reflejo cutáneo superficial bilateral positivo. Se realizó RM urgente en la que se aprecia fracturas T2-T3 con invasión del canal medular con hiperintensidad sugestiva de mielopatía. Se decidió ingreso para descompresión medular, corrección y artrodesis C5-T5. En el posoperatorio inmediato el paciente refiere gran mejoría de la clínica sensitivomotora y de dolor. Actualmente ausencia de clínica.

Un paciente politraumatizado es un paciente que presenta diversas lesiones traumáticas. Para que ninguna de estas patologías pase desapercibida es necesaria una evaluación sistemática, integrada y multidisciplinar. Para ello se ha desarrollado el documento ATLS o Advanced Trauma Life Support, cuya finalidad es el diagnóstico y tratamiento de las lesiones del paciente politraumatizado por orden de importancia. Consta de tres fases (evaluación primaria, secundaria y tratamiento definitivo). Una de las premisas de este protocolo es que no se debe pasar de una fase a siguiente sin haber resuelta el problema. En este caso se pasó a un tratamiento definitivo sin haber terminado la evaluación secundaria de lesiones en traumatismos de alta energía mediante un TAC de cuerpo completo, en el cual hubiésemos detectado la lesión de manera precoz y, con un abordaje adecuado, hubiésemos evitado lesiones más complejas como la que sufrió este paciente.

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