Odontoidectomía endoscópica transnasal para el tratamiento de invaginación basilar compleja con compresión medular por el proceso odontoideo. A propósito de un caso

Varón de 35 años con antecedente de retinosis pigmentaria y artritis reumatoide. Cuadro inicial de cervicalgia y debilidad progresiva en extremidades superiores en los últimos 2 años. Cirugía inicial mediante descompresión del foramen magno y cervical por vía posterior, así como fijación occipito-cervical (C4). Posteriormente, comienza con disfagia progresiva y alteraciones sensitivas por lo que se opta por segunda cirugía mediante odontoidectomía transnasal endoscópica.

Cuadro de cervicalgia crónica con debilidad en ambas EESS. Deltoides bilateral 5/5. Tríceps, radial y palmares derechos 4/5, pronadores, supinadores, extensor común de los dedos, flexores de los dedos e interóseos derechos 3/5. Fuerza prensil de mano derecha:  15 kg, izquierda: 37 kg. Balance motor en hemicuerpo izquierdo conservado. Aductores, psoas, cuádriceps, glúteo mayor, medio, tibial anterior, isquiotibiales y tríceps rural derechos 4/5. ROTs vivos globalmente con clonus aquíleo derecho. Babinsky +. Lhermitte +. Posteriormente, añade disfagia progresiva e hipoestesia en las 4 extremidades, más marcada en extremidades izquierdas. Sensibilidad posicional conservada y afectación sensibilidad vibratoria importante.

RM craneo-cervical que objetiva anomalía morfológica ósea en la unión cráneo-cervical, con desplazamiento posterior de la odontoides hacia el interior del agujero magno, condicionando estenosis del canal y comprimiendo el segmento inicial del cordón medular cervical. Estudio neurofisiológico con signos de afectación de la vía piramidal a extremidades inferiores. Compromiso de la vía cordonal posterior desde la extremidad superior derecha y ambas extremidades inferiores.

Invaginación basilar secundaria por proceso odontoideo con estenosis bulbomedular y mielopatía progresiva.

Se realizó en un primer tiempo mediante fijación occipito cervical CO-C4 (translaminar en C2, y a masas laterales bilateralmente en C3-C4) con descompresión del foramen magno. Tras empeoramiento clínico-radiológico a los 2 años, se realiza ondontoidectomía transvasar endoscopia con colaboración de otorrinolaringología para el abordaje.

Evolución satisfactoria, con mejoría significativa de la disfagia y tras rehabilitación, consigue marcha con ayuda de bastón. Persisten alteraciones sensitivas en hemicuerpo izquierdo.

En casos complejos como el que se presenta, es obligatorio un seguimiento estrecho dado el progresivo empeoramiento clínico y neurofisiológico evolutivo natural de la enfermedad (1, 2). La monitorización neurofisiológica intraoperatoria resulta mandatoria. La necesidad de fijación cervical posterior tras odnontoidectomía debe plantearse en cada caso concreto, pero es necesaria en la mayoría de los casos (3, 4). Se concluye que esta técnica es segura y efectiva, teniendo ventajas sobre el abordaje transoral clásico en cuanto a menores complicaciones postoperatorias y tiempo de recuperación.

1. Yu Y et al. Endoscopic transnasal odontoidectomy to treat basilar invagination with congenital osseous malformations. Eur Spine J. 2013 May; 22(5): 1127-36. doi: 10.1007/s00586-012-2605-4. Epub 2012 Dec 9. PMID: 23224062; PMCID: PMC3657064.
2. Yu Y et al. Endoscopic Transnasal Odontoidectomy. Sports Med Arthrosc Rev. 2016 Mar; 24(1): 2-6. doi: 10.1097/JSA.0000000000000081. PMID: 26752771.
3. Qiuhang Z et al. Transoral endoscopic odontoidectomy to decompress the cervicomedullary junction. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jun 15; 38(14): E901-6. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182941735. PMID: 23558440.
4. Fang CH et al. Purely endoscopic endonasal surgery of the craniovertebral junction: A systematic review. Int Forum Allergy Rhinol. 2015 Aug; 5(8): 754-60. doi: 10.1002/alr.21537. Epub 2015 May 5. PMID: 25946171.