Tracción cervical y cirugía precoz para el tratamiento de fractura luxación cervical con lesión medular

Varón de 75 años, fue trasladado a nuestro hospital tras caída de viga metálica sobre su cabeza. Presentaba cervicalgia con parestesias y pérdida de fuerza en mano izquierda.

A la exploración de raíces C5-T1 según escala ASIA: disminución de fuerza (3/5) en C8-T1 en miembro superior izquierdo y parestesias (1/2) en dermatomo C8. El resto de exploración en miembro superior derecho y miembros inferiores no evidenció alteraciones motoras ni sensitivas.

El TC mostró fractura-luxación C6-C7 con luxación facetaria bilateral (Fig. 1). Se solicitó RMN urgente que objetiva fractura-luxación C6-C7 con anterolistesis grado III de C6, provocando estenosis severa del canal. Se aprecia foco de hiperintensidad medular en T2 entre C6-C7 y disrupción del ligamento longitudinal anterior (Fig. 2).

Fractura luxación C6-C7 tipo C-inestabilidad traslacional (clasificación AOSpine) con lesión medular ASIA D (nivel C8 izquierdo).

De urgencia se estabilizó temporalmente con compás de tracción transcraneal con 5 kg (Fig. 3), previo al tratamiento definitivo. A las 24 h fue intervenido. Debido al fracaso de la reducción con tracción, se realizó abordaje posterior con reducción de la luxación facetaria bilateral y artrodesis posterior C5-T1 con tornillos de masas laterales. Seguidamente, se llevó a cabo abordaje cervical anterior con discectomía C6-C7, colocación de caja intersomática con injerto óseo autólogo y placa anterior (Fig. 4).

Se logró deambulación autónoma con ortesis cervicotorácica al segundo día postquirúrgico, recibiendo alta al sexto día. Tras 6 meses se alcanzó recuperación funcional previa, destacando como única secuela parestesias en la mano izquierda.

Por la inestabilidad de las fracturas-luxaciones cervicales, las lesiones neurológicas asociadas pueden progresar sin cirugía temprana (1, 2). La RMN es de elección para valorar signos de mielomalacia e inestabilidad por disrupción del ligamento longitudinal anterior y posterior (1, 3). El compás con tracción es un método seguro en pacientes conscientes (4) con un éxito de reducción del 44% (5). El abordaje quirúrgico es controvertido, dependiendo del grado de inestabilidad y la posibilidad de reducción con abordaje anterior. Si es posible reducción cerrada y el complejo ligamentoso posterior está intacto, podría emplearse fijación anterior o posterior aisladas. Cuando la reducción cerrada fracasa o presenta luxación facetaria bilateral, existe mayor consenso en emplear abordaje combinado, posibilitando además fijación más estable (4, 5). La descompresión <24 h respecto a la cirugía >24 h ha demostrado mejoría en los resultados neurológicos y funcionales (3, 5, 7), beneficiándose especialmente las fracturas cervicales tipo B y C (2).

1. Carrino JA, Manton GL, Morrison WB, Vaccaro AR, Schweitzer ME, Flanders AE. Posterior longitudinal ligament status in cervical spine bilateral facet dislocations. Skeletal Radiol. 2006 Jul; 35 (7): 510-4.
2. Du JP, Fan Y, Zhang JN, Liu JJ, Meng YB, Hao DJ. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: application of the AOSpine subaxial cervical spinal injury classification system to guide surgical timing. Eur Spine J. 2019 Aug; 28 (8): 1855-1863.
3. Kamal R, Verma H, Narasimhaiah S, Chopra S. Predicting the Role of Preoperative Intramedullary Lesion Length and Early Decompressive Surgery in ASIA Impairment Scale Grade Improvement Following Subaxial Traumatic Cervical Spinal Cord Injury. J Neurol Surg.
4. Lee JY, Nassr A, Eck JC, Vaccaro AR. Controversies in the treatment of cervical spine dislocations. Spine J. 2009 May; 9 (5): 418-23.
5. Mubark I, Abouelela A, Hassan M, Genena A, Ashwood N. Sub-Axial Cervical Facet Dislocation: A Review of Current Concepts. Cureus. 2021 Jan 8; 13 (1): e12581.
6. Yang JS, Liu P, Liu TJ, Zhang HP, Zhang ZP, Yan L, Tuo Y, Chen H, Zou P, Li QD, Zhao YT, Hao DJ. When is the circumferential stabilization necessary for subaxial cervical fracture dislocations? The posterior ligament-bone injury classification and severity score: a novel treatment algorithm. Eur Spine J. 2021 Feb; 30 (2): 524-533.
7. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, Singh A, W Cadotte D, Harrop JS, Aarabi B, Shaffrey C, Dvorak M, Fisher C, Arnold P, Massicotte EM, Lewis S, Rampersaud R. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One. 2012; 7 (2): e32037.