Manejo de fractura de odontoides en el contexto de paciente joven politraumatizado

Mujer de 17 años trasladada por caída desde un coche a baja velocidad hace siete días.

Inmovilizada con collarín. En miembro superior izquierdo presenta abducción hombro 2/5, flexo-extensión de codo 1/5, extensión de muñeca 0/5 y flexión de dedos 4/5. Reflejos osteotendinosos bicipital, tricipital y estilo-radial abolidos. Anestesia C5-C6. Hoffman negativo. Vascular distal normal.

Radiografía y TC cervical (Fig. 1): fractura de odontoides tipo II de Anderson y D’Alonzo (1) y IIB de Grauer (2). Asimetría entre las masas laterales del atlas y odontoides. Fractura de la faceta articular inferior C6 y superior C7 con congruencia articular y acuñamiento de C7. RM: se descartó afectación del complejo ligamentoso posterior C6-C7 sin estenosis (Fig. 2A) y se objetivó plexopatía braquial (Fig. 2B-C).

Fractura de apófisis odontoides IIB. Fractura de C6-C7 flexión-distracción B1. Neuroapraxia/plexopatía braquial izquierda.

La paciente es intervenida mediante abordaje anterior y fijación con dos tornillos a compresión.

Alta sin incidencias con collarín tipo Miami a los dos días postoperatorios. En control radiográfico (Fig. 3) adecuada posición de los tornillos y en TC realizado a los seis meses consolidación de la fractura (Fig. 4). Presenta una evolución clínica satisfactoria sin dolor y recuperación parcial de la plexopatía tras 18 meses de seguimiento.

Las fracturas de apófisis odontoides en jóvenes son producidas en politraumatismos de alta energía y representan un 36% de todas las fracturas cervicales. En el anciano el porcentaje aumenta al 69% dándose tr as caídas casuales con TCE (3, 4). Es importante ante síntomas neurológicos diferenciar entre lesión medular, de la raíz o una plexopatía con una correcta exploración física por territorios incluyendo los reflejos osteotendinosos (5). La incidencia de pseudoartrosis y morbi-mortalidad es elevada por lo que su abordaje terapéutico es controvertido (3, 6), sobre todo en las tipo II de Anderson y D’Alonzo (1) donde al afectar a su vascularización alcanza un 36% de pseudoartrosis. En nuestro caso es una paciente joven con buen stock óseo, pero con retraso en el inicio del tratamiento y una inestabilidad secundaria aumentando el riesgo de pseudoartrosis inherente (7). En paciente joven y con fractura tipo IIB de Grauer es el caso ideal para el tratamiento mediante dos tornillos a compresión por vía anterior (2, 8). Sus contraindicaciones: disfagia, hábito corporal desfavorable, conminución o lesión del ligamento transverso (9). Produce estabilidad inmediata preservando la movilidad C1-C2 tanto en rotación como extensión sin diferencias en el ratio de pseudoartrosis frente al uso de un tornillo (10).

1. Lertwanich P, Martins CAQ, Asai S, Ingham SJM, Smolinski P, Fu FH. Anterior Cruciate Ligament Tunnel Position Measurement Reliability on 3-Dimensional Reconstructed Computed Tomography. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg. marzo de 2011; 27 (3): 391-8.
2. Grauer JN, Shafi B, Hilibrand AS, Harrop JS, Kwon BK, Beiner JM, et al. Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. Spine J. marzo de 2005; 5 (2): 123-9.
3. Carvalho AD, Figueiredo J, Schroeder GD, Vaccaro AR, Rodrigues-Pinto R. Odontoid Fractures: A Critical Review of Current Management and Future Directions. Clin Spine Surg Spine Publ. octubre de 2019; 32 (8): 313-23.
4. Steltzlen C, Lazennec JY, Catonné Y, Rousseau MA. Unstable odontoid fracture: Surgical strategy in a 22-case series, and literature review. Orthop Traumatol Surg Res. septiembre de 2013; 99 (5): 615-23.
5. Noland SS, Bishop AT, Spinner RJ, Shin AY. Adult Traumatic Brachial Plexus Injuries. J Am Acad Orthop Surg. 1 de octubre de 2019; 27 (19): 705-16.
6. Iyer S, Hurlbert RJ, Albert TJ. Management of Odontoid Fractures in the Elderly: A Review of the Literature and an E vidence-Based Treatment Algorithm. Neurosurgery. abril de 2018; 82 (4): 419-30.
7. Koivikko MP, Kiuru MJ, Koskinen SK, Myllynen P, Santavirta S, Kivisaari L. Factors associated with nonunion in conservatively-treated type-II fractures of the odontoid process. J BONE Jt Surg. 2004; 86 (8).
8. Nourbakhsh A, Shi R, Vannemreddy P, Nanda A. Operative versus nonoperative management of acute odontoid Type II fractures: a meta-analysis: Clinical article. J Neurosurg Spine. diciembre de 2009; 11 (6): 651-8.
9. Haritwal M, Acharya S, Kalra K, Chahal R, Jain N, Adsul N. Odontoid fracture with missed diagnosis of Transverse Atlantal Ligament (TAL) injury resulting in late-onset instability. Surg Neurol Int. 2018; 9 (1): 240.
10. Daher MT, Daher S, Nogueira-Barbosa MH, Defino HLA. Computed tomographic evaluation of odontoid process: implications for anterior screw fixation of odontoid fractures in an adult population. Eur Spine J. noviembre de 2011; 20 (11): 1908-14.