Flat back: una causa de dolor lumbar que no podemos olvidar

Mujer de 48 años, fumadora. Antecedente quirúrgico: Artrodesis posterolateral L2-L5 en 2018. Consulta por dolor lumbar postoperatorio. De características mecánicas, diario y mal controlado a pesar de analgesia en 3º escalón de la OMS.

No déficit motor. Dolor intermitente en MID, de predominio nocturno. Parestesias bilaterales en dermatoma de raíz L5.

• Rx lumbar bipedestación: Artrodesis L2-L5, con hipolordosis lumbar (Fig. 1).
• TAC: Sacralización L5 Castellvi IIB. Pseudoartrosis facetaria. Lisis peri-implantes de tornillos L2 y L5 (Fig. 2).

Hipolordosis lumbar post-quirúrgica secundaria a pseudoartrosis facetaria.

Primera cirugía (31/03/23): Recambio completo de material con ampliación de segmentos L1 a S1.
Segunda cirugía (11/04/23):
• Primer tiempo: Abordaje retroperitoneal anterior. Fusión intersomática anterior lumbar L4-L5 y L5-S1 con caja de 20 y 10 grados respectivamente (Fig. 3).
• Segundo tiempo: Abordaje posterior; fresado e injerto facetario: Instrumentación a iliacos y colocación de barra moldeada en lordosis.

Con intención de solucionar la pseudoartrosis incipiente mediante el recambio del material, utilizando tornillos de mayor longitud y calibre y restablecer la lordosis lumbar del segmento L4-S1 mediante cajas intersomáticas hiperlordóticas por vía anterior como alternativa a una osteotomía, la paciente ha mejorado mucho el dolor (Fig. 4). En el momento actual únicamente precisa de analgesia de 1er escalón de la OMS.

La pérdida iatrogénica de lordosis es una complicación frecuente en el seguimiento de pacientes intervenidos de artrodesis lumbar. El síndrome “Flat-back” se caracteriza por una hipolordosis lumbar, inclinación del tronco hacia delante, dificultad para ponerse de pie y dolor residual post-quirúrgico, que puede ser cervical, lumbar o torácico. Una de las principales causas de este síndrome es el aflojamiento o pseudoartrosis del material. Para su diagnóstico, la técnica de elección es la radiografía lateral de columna con el paciente en bipedestación. El tratamiento va desde conservador mediante ejercicios para fortalecer la espalda, hasta reintervención quirúrgica para restaurar la lordosis lumbar, mediante osteotomías de corrección, cajas intersomáticas hiperlordóticas, entre otras.

1. Wiggins, G. C., Ondra, S. L., & Shaffrey, C. I. (2003). Management of iatrogenic flat-back syndrome. Neurosurgical focus, 15 (3), E8.
2. Theologis, A. A., Mundis, G. M., Jr, Nguyen, S., Okonkwo, D. O., Mummaneni, P. V., Deviren, V., Ames, C., & for the International Spine Study Group (2017). Utility of multilevel lateral interbody fusion of the thoracolumbar coronal curve apex in adult deformity surgery in combination with open posterior instrumentation and L5-S1 interbody fusion: a case-matched evaluation of 32 patients. Journal of neurosurgery. Spine, 26 (2), 208-219.
3. Berven SH, Deviren V, Smith JA, et al: Management of fixed sagittal plane deformity: results of the transpedicular wedge resection osteotomy. Spine 26: 2036-2043, 2001.
4. Booth KC, Bridwell KH, Lenke LG, et al: Complications and predictive factors for the successful treatment of flatback deformity (fixed sagittal imbalance). Spine 24: 1712-1720, 1999.