Hernia gigante calcificada torácica. Todo un reto

Paciente de 42 años sin antecedentes de interés, que presenta lumbalgia de un año de evolución. Refiere parestesias en miembro inferior derecho (MID) y sensación de pérdida de fuerza. Camina con bastón. Niega incontinencia. Niega traumatismo, ni trabajo que requiera esfuerzo. Actualmente en tratamiento con tapentadol 75 mg/12 h y fisioterapia sin mejoría.

Movilidad tronco conservada. Dolor a la palpación paravertebral lumbar y dorsal, sobre todo derecha. Maniobras de irritación radicular negativas. Fuerza 4/5 en extensión rodilla derecha, resto de musculatura flexora y extensora de miembros superiores e inferiores 5/5. Hipoestesia en MID sin distribución radicular determinada. Reflejos osteotendinosos exaltados en MID. Esfínter tónico. Babinsky flexor bilateral.

Resonancia magnética: extrusión discal postero-central prominente con franca estenosis de canal (y compresión de médula espinal) en T8-T9 (Fig. 1). Potenciales evocados somatosensoriales: signos de afectación de las vías motora cortioespinal y somestésica derechas para MID compatible con lesión motora y somestésica a nivel medular dorsal derecha de grado moderada-severa. TAC: extrusión discal calcificada T8-T9 provocando severa estenosis del canal (Fig. 1).

Hernia gigante calcificada T8-T9 con compresión de médula espinal.

En un primer tiempo se comenzó con una toracotomía derecha siguiendo un abordaje retropleural y a través de una costotransversectomía se realizó exéresis de pedículo T9, osteotomía de cuerpos vertebrales T8 y T9 anterior a la hernia, disección y extracción de la misma, viendo liberado el saco dural con asistencia de microscopio y monitorización neurológica (Fig. 2). Se colocó una caja intersomática a dicho nivel. En un segundo tiempo se realizó una fijación con tornillos (T10 bilateral, T9 izquierdo y T8 bilateral) (Fig. 3).

Al año, el paciente refiere mejoría del dolor y de las parestesias de MID de forma progresiva. Se realizó una RNM donde se observa liberación de la compresión medular (Fig. 4).

Las hernias calcificadas torácicas gigantes (>40% ocupación del canal) suponen entre el 76-95% de todas las hernias torácicas gigantes (HTG) y son consideradas de alto riesgo por el posible desarrollo de una mielopatía (95%), lo que recomienda el tratamiento quirúrgico precoz (1). Existen diferentes abordajes según la localización: anteriores para las centrales (toracotomía/toracoscopia) y posterolaterales para las excéntricas, pequeñas no intradurales (costotransversectomía/transpedicular) (2, 3). La escasez de estudios de calidad, dada la rareza de esta enfermedad, dificulta el desarrollo de un algoritmo terapéutico. Las complicaciones quirúrgicas incluyen fístulas de líquido cefalorraquídeo a pleura, durotomía y deterioro neurológico (4).

1. Gong M, Liu G, Guan Q, Li L, Xing F, Xiang Z. Surgery for Giant Calcified Herniated Thoracic Discs: A Systematic Review. World Neurosurg. 2018 Oct; 118: 109-117. doi: 10.1016/j.wneu.2018.06.232. Epub 2018 Jul 11. PMID: 30017754.
2. Bouthors C, Benzakour A, Court C. Surgical treatment of thoracic disc herniation: an overview. Int Orthop. 2019 Apr; 43 (4): 807-816. doi: 10.1007/s00264-018-4224-0. Epub 2018 Nov 8. PMID: 30406842.
3. Elhadi AM, Zehri AH, Zaidi HA, Almefty KK, Preul MC, Theodore N, Dickman CA. Surgical efficacy of minimally invasive thoracic discectomy. J Clin Neurosci. 2015 Nov; 22 (11): 1708-13. doi: 10.1016/j. jocn.2015.05.013. Epub 2015 Jul 21. PMID: 26206758.
4. Xu N, Wei F, Liu X, Jiang L, Liu Z. Calcific discitis with giant thoracic disc herniations in adults. Eur Spine J. 2016 May; 25 Suppl 1: 204-8. doi: 10.1007/s00586-016-4402-y. Epub 2016 Jan 28. PMID: 26821144.