Tratamiento, reconstrucción y fijación circunferencial en osteolisis vertebral por aneurisma gigante en segmento extracraneal de arteria vertebral izquierda

Mujer de 50 años con neurofibromatosis tipo 1 (NF1). Refiere desde hace meses clínica de disnea a esfuerzos.

Síndrome de Horner izquierdo. Neurofibromas cutáneos. Balance muscular (BM)4/5 en extremidades superiores (EESS) y 3/5 en extremidades inferiores (EEII). Marcha paraparética.

RMN: Aneurisma gigante cervicotorácico del segmento V1 de AVI. La masa genera efecto expansivo en estructuras vecinas y osteolisis de los cuerpos vertebrales de C4 a T2 y la mitad superior de T3. Produce compresión medular sin focos de mielopatía. Angiografía: La AVI no presenta apenas flujo distal al aneurisma y no participa en la circulación intracraneal.

Aneurisma gigante del segmento V1 de la AVI y osteolísis de C4 a T3.

En primer lugar, se realiza tratamiento endovascular para oclusión del aneurisma. Se emboliza con coil en AVI distal vía vertebrobasilar y con coil y copolímero de alcohol viniletileno en su parte proximal. En angiografía de control se comprueba disminución casi completa de flujo aneurismático. Posteriormente en un primer tiempo quirúrgico se diseca y reseca el aneurisma, que intraoperatoriamente se demuestra permeable. Se mide, moldea e implanta injerto de tibia de banco que se apoya en vértebra C3 y en T3, se complementa fusión con placa cervical anterior de titanio y tornillos en C3 y T3. En un segundo tiempo quirúrgico se realiza instrumentación pedicular a nivel torácico de T6 a T4 y en pedículo derecho de T3, se colocan tonillos cervicales en pedículo derecho de T1 y en masas bilaterales de C6, C5 y C3. Se colocan barras duales y conector a nivel de T1 derecho para conseguir colocación de barras de manera armónica.

La evolución clínica es excelente, BM de 4/5 en EESS y EEII. Deambula de forma autónoma.

Presentamos caso de paciente con antecedente de NF1 y aneurisma extracraneal de la AVI. Aun el antecedente de NF1, estas lesiones son hallazgos poco frecuentes (1-2). Las estrategias de tratamiento revisadas en la literatura varían desde ligadura quirúrgica, bypass carotidovertebral, o manejo endovascular con stents o coils (3-4). Según nuestro conocimiento, este caso es el primero descrito en el que el aneurisma produce una remodelación de los cuerpos vertebrales, generando una osteolísis de elementos anteriores. Dada la inestabilidad derivada de este hecho, un abordaje puramente endovascular hubiese sido insuficiente. En este caso, el abordaje cervical anterior permitió la exéresis controlada del aneurisma, necesario dado su efecto compresivo, y permitió reconstruir los cuerpos vertebrales de C6 a T3, ausentes debido a la osteolísis. El segundo tiempo quirúrgico completó la fijación y la osteosíntesis a nivel cérvico-torácico asegurando su estabilidad.

1. Morasch, M. D., Phade, S. V., Naughton, P., Garcia-Toca, M., Escobar, G., & Berguer, R. (2013). Primary extracranial vertebral artery aneurysms. Annals of vascular surgery, 27(4), 418-423. doi.org/10.1016/j. avsg.2012.08.002.
2. Pereira, V.M.; Geiprasert, S.; Krings, T.; Caldas, J.G.M.P.; Toulgoat, F.; Ozanne, A.; Mercier, P.; Lasjaunias, P. L. (2007). Extracranial Vertebral Artery Involvement in Neurofibromatosis Type I: Report of Four Cases and Literature Review. Interventional Neuroradiology, 13(4), 315-328. doi: 10.1177/159101990701300402.
3. Gouaillier-Vulcain, Flora; Maurel, Blandine; Marchand, Etienne; Martinez, Robert; Picquet, Jean; Enon, Bernard (2014). Successful Hybrid Management of a Left Vertebral Artery Aneurysm Secondary to Type-1 Neurofibromatosis. Annals of Vascular Surgery, 28(8), 1936.e1-1936.e4. doi: 10.1016/j. avsg.2014.05.022.
4. Shang, Eric K.; Fairman, Ronald M.; Foley, Paul J.; Jackson, Benjamin M. (2013). Endovascular treatment of a symptomatic extracranial vertebral artery aneurysm. Journal of Vascular Surgery, 58(5), 1391-1393. doi: 10.1016/j.jvs.2013.01.040.